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Condilomas, verrugas vulgares, cadillos
Son lesiones papulares con aspecto de coliflor, placas aplanadas o pequeñas lesiones perladas de crecimiento relativamente rápido y generalmente asintomáticas. Las características tan variadas de las lesiones se deben a su localización anatómica, la manipulación de las mismas y al tiempo de evolución
Los cadillos o verrugas vulgares cutáneas también son producidas por varios genotipos de VPH (1, 2, 4, 26, 27, 29, 41, 57, 65, 75-7) que tienen afinidad por piel gruesa; así mismo, hay una gran gama de lesiones en otros órganos y sistemas producidos por una gran variedad de tipos virales con afinidad particular por esos tejidos. La Infección Anal por VPH la desarrollo en un artículo especial
VPH, cadillos digitales
Condilomatosis genital
La aparición de verrugas en los genitales cobra particular importancia para la mujer, y aún cuando no se considera un problema de salud pública y rara vez conduce al cáncer, su presencia puede ser devastadora para la mujer por las implicaciones personales y el estigma social propio de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)
VPH, condilomatosis genital femenina
La infección sintomática ocasionada por VPH de genotipos 6 y 11 produce la típica apariencia verrugosa de la piel de los genitales femeninos, la condilomatosis vulvoperineal. Se considera como una infección de transmisión sexual debido a que se adquiere por contacto íntimo y directo entre genitales, incluyendo las relaciones sexuales heterosexuales, homosexuales y el uso de juguetes sexuales como vector de transmisión.
Condilomatosis vulvoperineal
En un número significativo de mujeres las lesiones aparecen de 2-6 semanas después del contacto sexual infectante pero pueden pasar meses hasta hacerse evidentes para la paciente.
El hecho de que el VPH esté tan extendido en la población casi garantiza que toda mujer sexualmente activa sera positiva o habrá tenido alguna forma de la infección por VPH en algún momento de su vida (80%). Así, se podría decir, que la sexualidad va de la mano de la infección por VPH y es parte de ella.
Afortunadamente la infección es autolimitada, representa más un problema estético que de salud y no se asocia a complicaciones cancerosas casi nunca, por lo que no tomamos al VPH como una tragedia sino como un evento de aprendizaje en el control de futuras enfermedades de transmisión sexual y la búsqueda de una relación monógama, duradera y de respeto.
Hemos aprendido que los efectos devastadores de la infección son de índole psicológico y el miedo al cáncer por temor desmedido debido a la ignorancia e información errada.
Evolución natural de la infección
El 50% de las infecciones nunca se hacen aparentes y se dice que las lesiones desaparecen solas en períodos variables de tiempo. Lo que he aprendido es que las lesiones pueden estar presentes por años si su manipulación siembra nuevos focos de infección viral en los tejidos cercanos por autoinoculación. Esto explica porque la base del tratamiento es la suspensión del sexo y el afeitado hasta que hayan desaparecido todas las lesiones visibles. Manipular las lesiones es la principal causa de falla del tratamiento.
¿Cómo y cuándo me contagié?
Las verrugas genitales en un adulto sugieren contacto sexual reciente con una persona infectada. Las lesiones pueden aparecer semanas o meses después del contacto pero es difícil saber el momento exacto. Un período frecuente de incubación va de 3 a 6 semanas.
Supuestamente, hay casos reportados en los que han pasado años antes de que aparecieran las lesiones. Yo particularmente he demostrado un contacto reciente que explicaría la infección en la gran mayoría de mis pacientes.
En más de 20 años no he tenido un sólo caso en que las lesiones hayan aparecido años después; de hecho, siempre ha coincidido con cambios de pareja recientes o promiscuidad de alguna de las partes.
Síntomas
Las lesiones usualmente no presentan molestias más allá de la desagradable presencia de verrugas en la vulva, región perianal y en el tracto vaginal. Ocasionalmente generar prurito, sangrar por el roce o infectarse localmente
El tratamiento
El tratamiento es muy sencillo y va desde las oraciones folclóricas y la colocación de adhesivo de embalaje en las lesiones (sistema del Dr. Litt, 1978, revisado recientemente) hasta la aplicación de Láser o interferón intralesional. Literatura: Excelente revisión (inglés) de todos los tratamientos descritos, efectivos o no, contra las verrugas ocasionadas por VPH.
En la práctica el tratamiento se basa en la destrucción local de cada foco de infección, de cada lesión visible, de la manera más conservadora posible para evitar marcas y cicatrices, y gastos. Solo uso agentes químicos tópicos como el Ácido Tricloroacético (ATA) por 2-3 sesiones y opcionalmente sigo con el tratamiento ambulatorio con Imiquimod por 8-16 semanas. Si la paciente es capaz de hacerlo le indico el uso de ATA ambulatorio. Aún cuando tengo equipos avanzados para otros tipos de esquemas de tratamiento rara vez los uso debido al costo, las cicatrices resultantes y que no se garantiza la curación viral.
VPH Anovulvar
Caso complejo con lesiones vulvoperineales (no afectaron el canal anal, no requirió evaluación por Proctología) y lesiones en vagina y cuello uterino (no documentadas aquí), múltiples lesiones y placas. Actualmente curada y sin evidencia de lesiones
VPH Vulvar
Lesiones extensas. Se le habían planteado varias opciones quirúrgicas. En mi caso, mientras más extensa la lesión, más apoyo el uso del Ácido debido a lo autolimitado del daño indeseado y el riesgo mínimo de dejar cicatrices vulvares visibles. La secuencia expone el aspecto original antes y después de colocado el ácido y una semana después. Una sola aplicación, al menos 75% de curación
El tratamiento es muy sencillo y las lesiones desaparecen con una o dos aplicaciones locales del agente químico. Este es sumamente económico y efectivo por lo que nosotros No consideramos el uso de Radiocirugía ni Láser como una opción adecuada para la mayoría de las pacientes por lo costoso y el escaso beneficio extra que ofrecen. Nuestros equipos de Radiocirugía sólo se usan para eliminar lesiones displásicas de cuello uterino, los NICs.
Prevención Secundaria: evite la diseminación de las lesiones
La persona infectada por VPH debe tener paciencia mientras el organismo (y las medidas terapéuticas) se encarga de eliminar el virus del sistema; se le diseña un control ginecológico regular, sencillo y económico, se le conmina a evitar el pánico infundado y se le ruega huir de los “tratamientos” no aceptados médicamente, curas milagrosas o procedimientos mutilantes innecesarios
Si hay lesiones verrugosas vulvares siga estas indicaciones, fundamentales para prevenir la siembra y diseminación local del virus y sus lesiones:
- no se afeite,
- no mantenga relaciones sexuales y no se masturbe hasta que hayan desaparecido las lesiones visibles,
- evite el uso de panties tipo hilo dental,
- evite el roce de las lesiones por prendas ajustadas,
- evite el rascado de las lesiones.
Alimentarse bien, ejercitarse, no fumar y llevar un saludable estilo de vida, no sólo le ayudará a eliminar el VPH sino que le garantizará una larga, felíz, productiva y saludable vida
El uso de Zinc, en adultos, estimularía la función enzimática de los glóbulos blancos y por lo tanto la inmunidad celular contra cualquier condición dependiente de una adecuada inmunidad celular; sin embargo, no encontré literatura que realmente apoye su uso y efectividad en personas sin deficiencia nutricional de este metal. La dosis diaria recomendada es de 10 a 50 mg/día
Prevención Primaria: La vacuna
La vacunación previene la aparición de lesiones verrugosas por infección primaria secundaria a los genotipos virales incluidos en las vacunas.
Aunque la vacuna no curará la infección activa, paradójicamente puede limitar la duración total de la misma evitando la aparición de nuevas lesiones por auto inoculación: he visto que al menos 6 semanas después de la segunda dosis de la vacuna las pacientes con lesiones activas han tenido sexo o se han afeitado y no han aparecido nuevas lesiones. Esto se explica porque los anticuerpos contra el VPH que produce la vacuna se fijan a las partículas virales impidiendo una nueva infección, esos anticuerpos son incapaces de lidiar con los virus intracelulares por lo que las lesiones establecidas no se curan por efecto de la vacuna sino mediante un tratamiento tópico o el paso del tiempo.
Hace un par de años debutó en el mercado la vacuna Gardasil-9 con 9 genotipos de VPH, mayor cobertura viral, dejando de lado la preparación de 4 genotipos
El caso de la Papilomatosis Vestibular (PV)
(papilomas hirsutoides de la vulva, papilomatosis escamosa vulvar, micropapilomatosis labial o micropapilomatosis escamosa vulvar)
Son “lesiones” papilares filiformes, digitaciones muy finas que tapizan de manera simétrica la cara interna de los labios menores, el vestíbulo vaginal. Asintomáticas. Son el equivalente a las Pápulas Perladas del Pene, que en el hombre, también son frecuentemente confundidas con infección por VPH. En ambos casos son modificaciones normales de la mucosa genital (KIM S et al. JAAD 60-2, 353-355, 2008)
Presente en aproximadamente el 5% de las pacientes, durante años me ha causado dudas con respecto a su asociación con el VPH o como una forma de VPH. He visto que rara vez tiene relación con el virus y para mayor confusión el patólogo ha reportado la célula típica de la infección por VPH, el Coilocito (parte superior de la imagen), en algunas muestras tomadas. Revisando exhaustivamente este tema he encontrado que en muchos casos el patólogo pudo haber interpretado mal los hallazgos porque la biopsia de este tejido puede reportar zonas claras o vacuolas intracitoplasmáticas que contienen glucógeno (imagen inferior), componente normal de muchas células eucariotas, haciéndole pensar que eran coilocitos. Rara vez se logra demostrar la presencia del genoma VPH en las lesiones (PCR Viral) y se ha sugerido contaminación o error técnico.
Estudio patológico comparativo de lesión por VPH (sup) y la PV (inf). Son muy parecidas e inducen a reportar errores
Las características que ayudan a determinar que No son VPH: Digitaciones rosadas como el tejido que las rodea, suaves, móviles, simétricas e independientemente separadas en su base. No se blanquean con ácido acético 5% pero se tiñen con Lugol (por el glucógeno).
Micropapilas vulvares en una mujer sana de 30 años. Se le había dado un diagnóstico de Condilomatosis Vulvar por VPH. Traumatizada por 3 opiniones coincidentes se determina clínicamente que era una caso benigno de PV no relacionado a VPH ni a enfermedades de transmisión sexual.
