El Dispositivo Intrauterino (DIU) es un elemento de plástico (con cobre u hormonas) que insertado dentro de la cavidad uterina impide la fecundación del óvulo mediante un efecto espermicida mediado por la reacción inflamatoria de un cuerpo extraño endometrial. Esto implica que, en general, no se producen abortos como consecuencia del uso de este tipo de anticonceptivos ya que el mecanismo básico es la interferencia de la fecundación.

El DIU es tan efectivo y su duración tan prolongada que se le considera como un método de Esterilización Femenina Reversible, tan efectivos como la esterilización quirúrgica y con las ventajas de la reversibilidad y ausencia de cirugía. Es un LARC (long acting reversible contraception)

Los DIUs no generan infertilidad, pero pueden favorecer la infección por agentes de transmisión sexual (ej. Clamidia), de manera que la educación/información sexual es imperativa si se considera usarlo

Se está proclamando como el método de elección en adolescentes, y debido a la emigración he colocado DIUs a mujeres jóvenes sin hijos que abandonan el país y que no pueden costear el monto mensual de la anticoncepción en otros países.

¿Cómo y cuando se coloca el dispositivo intrauterino?

El DIU debe ser colocado por personal médico o paramédico entrenado para evitar complicaciones y fallas del método. El momento sugerido para la colocación del DIU es durante la menstruación ya que el canal del cuello uterino es un tanto más amplio y permeable permitiendo una inserción menos dolorosa. Yo prefiero colocarlo al terminarse la menstruación ya que está demostrado que en ese momento la resistencia endometrial a la infección está en su apogeo. En casos difíciles los coloco en la fase de mayor sangrado menstrual, usualmente durante el 2-3 día.

Una vez colocado debe practicarse una ecografía pélvica  transvaginal para verificar la correcta localización del DIU y la ausencia de complicaciones como vías falsas y perforación uterina.

¿Duele mucho colocarlo?

En realidad no, pero depende mucho de la persona y su umbral doloroso, el dolor asemeja al dolor menstrual y se produce por la dilatación del cuello uterino y contracciones uterinas expulsivas. Para mejorar la tolerancia al procedimiento ocasionalmente indico un analgésico vía oral 1-2 horas antes de colocar el DIU. Desde hace algún tiempo coloco anestesia local en el cuello uterino y he obtenido mejor control de las molestias; sin embargo, su efectividad es discutible. Durante los primeros días la usuaria puede usar analgésicos si así lo requiere

¿Cuándo se considera que es funcional el método?

Al transcurrir alrededor de una semana el DIU ya ha generado una respuesta inflamatoria local suficiente como para prevenir la fecundación y la movilización del DIU dentro del útero. Se recomienda utilizar otro método (preservativos) hasta haber cumplido los 7-8 días posteriores a la inserción del DIU para aumentar el rango de seguridad.  No se permiten las relaciones sexuales dentro de las primeras 72 horas de colocado el dispositivo y debe seguirse un reposo relativo durante las primeras 24.

El riesgo de embarazo en las usuarias de un DIU es menor del 1% anual.

¿Qué cambios debo esperar en mi patrón menstrual?

En término medio debes esperar 2 días más de sangrado menstrual y en cantidad un poco más abundante. Es posible que tengas un poco más de molestias menstruales pero esto no es muy frecuente ni severo. No se alteran la fechas de tu ciclo aunque es posible que durante los primeros 2 o 3 meses de uso tengas un manchado intermenstrual que se corregirá con el tiempo. El DIU medicado (Mirena) disminuye la cantidad y el tiempo de sangrado y los dolores menstruales, eventualmente podrías tener ausencia menstrual, evento que no se considera nocivo para la salud y de hecho podría ser beneficioso y hasta cómodo.

¿Que tipos de dispositivos existen en el mercado?

Sin medicación: si asumimos que el cobre no es un medicamento, la mayor parte de los dispositivos son de la clase de los no medicados, existen varias marcas comerciales y hay variaciones en cuanto a su forma, la más conocida es la forma de T (TCu380A, Nova T), de ahí el denominador popular de “T de Cobre”, en forma de paraguas (Multiload) y en forma de 7 (Copper 7, fuera del mercado americano por litigios legales). Los DIU con cobre tambien disminuyen el riesgo de cáncer endometrial (cosa poco conocida; Curtis, Contraception, 2007). Los DIU con cobre no tienen relación con el acné ni con intoxicación por Cobre

Medicados: contienen progestágenos que son liberados por un período que va desde los 3 hasta los 7 años: Mirena, Kyleena, Skyla (Bayer) y Liletta (Allergan). No sólo son los métodos más eficientes que existen (incluso mejores que la Esterilización Quirúrgica) sino que ofrecen otros beneficios en casos de patología endometrial, fibromatosis uterina, sangrado uterino funcional, endometriosis y adenomiosis. Su costo limita su uso pero sus beneficios lo justifican, especialmente si se evitan intervenciones quirúrgicas como la histerectomía por fibromatosis uterina o cirugía pélvica por endometriosis. Disminuyen hasta en un 90% el sangrado menstrual mensual y producen amenorrea en 25-40% de las pacientes a partir del primer año de uso (excelente para pacientes anémicas). Disminuyen el dolor por endometriosis en 50-60% en 3-6 meses de uso. El 17% de las usuarias reportaron acné y el 12% suspendieron su uso por exacerbación o aparición de Acné (OBG Manag. 2017 January;29[1]:6-10)

¿Se usan en mujeres jóvenes y/o sin hijos?

Si se pueden usar pero existe resistencia por desinformación, veamos:

Hasta que la mujer no mantenga una relación estable y mutuamente monógama no se recomienda el uso del DIU ya que el riesgo de infecciones pélvicas e infertilidad por lesión de las Trompas de Falopio se ve aumentado en relación directa con el número y tipo de las parejas sexuales (no con el DIU).  Aún en casos de parejas estables y sin hijos hay mucho recelo para colocar un DIU.

Debido a que la mujer está retrasando su reproducción por razones educativas y profesionales la tasa de infertilidad va en aumento, por lo tanto, no queremos añadir un elemento más en esa ecuación, al menos en lo que se refiere a la idea de causalidad que pueda tener la paciente

Lo cierto es que los DIU están emergiendo como un excelente método para adolescentes y mujeres nulíparas: muchos ginecólogos estamos haciendo frente a estos prejuicios seculares e indicamos el uso del DIU en ésta población de mujeres sin ningún tipo de problema. Debido a la gran cantidad de mujeres migratorias los DIU representan la mejor forma de anticoncepción en lo que a costo-beneficio se refiere.

¿Qué medicamentos pueden disminuir la efectividad del aparato?

En algunas publicaciones se mencionaba que los esteroides (ej. cortisol) podrían disminuir el efecto anticonceptivo del DIU o aumentar el riesgo de infección debido a la alteración inmunitaria que ejercen estos medicamentos sobre el organismo. Trabajos recientes sugieren que su uso está permitido en usuarias crónicas de esteroides (Ej. Lupus Eritematoso) sin menoscabo de la efectividad anticonceptiva pero teniendo en consideración un posible aumento del riesgo de infecciones, especialmente en presencia de múltiples parejas sexuales.

¿El DIU produce abortos?

La evidencia actual sugiere que en alrededor de 7 casos por 1000 usuarias al año hay una prueba de embarazo positiva en algún momento, en menos de 3 casos en 1000 se podría considerar que el embarazo se evitó debido a la alteración de la implantación del óvulo fecundado, para algunos incluso este pequeño (en frecuencia) y discutible mecanismo de acción constituye un aborto y no están de acuerdo con el uso de éste método.

Los embarazos asociados a un DIU tienen indicación de retiro del dispositivo en el momento en el que se hace el diagnóstico siempre y cuando sea antes de las 13 semanas de gestación.

¿Me hacen engordar los DIUs?

No. El control del peso corporal se relaciona con la ingesta/gasto calórico diario.

¿Para que sirven los hilos?

Los hilos están fijos al dispositivo para poder retirarlo fácilmente y que la usuaria pueda tocarlos como señal de que el aparato sigue dentro del útero. No sobresalen fuera de la vagina. Se sugiere tocarlos después de cada período

Los DIUs como agentes terapéuticos

Patología endometrial: en la hiperplasia endometrial los DIUs medicados con progestágenos pueden estabilizar el crecimiento endometrial y evitar el cáncer.

Hipermenorrea: el DIU medicado ayuda a disminuir la cantidad de sangrado menstrual, incluyendo los casos en los que el sangrado se debe a fibromatosis uterina.

Anticoncepción de emergencia: los DIUs son el método anticonceptivo de emergencia más efectivo que existe, con tasas de efectividad del 99% cuando se coloca dentro de los primeros 5 días después del coito riesgoso

Postlegrado uterino: después de un legrado uterino por una pérdida temprana o  se coloca un DIU para prevenir las bandas de cicatrización uterina (sinequias uterinas).

Cirugía uterina por Malformaciones Mullerianas: debe colocarse un DIU después de realizar una cirugía correctiva por anomalías uterinas para prevenir el colapso y sinequias de la cavidad uterina neoformada

¿Puedo usar tampones si tengo el aparato?

Si. El dispositivo no se afecta por su uso.

Beneficios de los DIUs

• Anticoncepción reversible altamente efectiva con pocos efectos adversos y alta aceptación
• Método 100% involuntario con baja tasa de abandono
• Costo anual ínfimo, es el método más económico existente
• Menor sangrado menstrual (DIU medicado, Mirena)
• Excelente método de anticoncepción de emergencia.

Efectos secundarios y problemas serios

• Sangrado genital abundante (exceptuando Mirena), dolor menstrual y dolor durante las relaciones sexuales
• Infertilidad por infección pélvica: riesgo en pacientes con múltiples parejas sexuales, promiscuas
• Embarazo ectópico: el DIU de cobre disminuye el riesgo, pero el medicado lo aumenta
• Perforación uterina (colocación inexperta)
• Quistes funcionales de ovario (Mirena): se corrigen con un ciclo de anticonceptivos orales

Tiempo de uso permitido y retorno de la fertilidad

La mayor parte de los dispositivos están diseñados para ser usados por un mínimo de 3-5 años. Los medicados tienen un límite de 3-5 años pero los dispositivos con cobre podrían ser utilizados hasta por 10 años (recientemente retiré uno después de 26 años de uso).

La fertilidad retorna a la normalidad de manera inmediata al retirar el dispositivo; sin embargo, yo recomiendo a mis pacientes esperar un par de meses para permitir el retorno endometrial a la normalidad y poder cumplir con algunas de las pautas del control preconcepcional

Causas del retiro de un DIU

• Deseo de embarazo
• Menopausia
• Sangrado genital abundante que no cede con AINES y anti fibrinolíticos (tu médico sabe de qué se tratan estos medicamentos)
• Dolor menstrual intratable
• En caso de dolor y/o sangrado intratable con un tipo de dispositivo se podría intentar con un modelo diferente
• Descenso del DIU

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin