El VPH se comporta como un agente de transmisión sexual que produce lesiones verrugosas en la región ano-vulvar (usualmente los tipos 6 y 11) y lesiones asintomáticas en el cuello uterino (16,18, 45, 31, 52, 58, etc.). La manifestación clínica puede ser inexistente o presentarse tardíamente de manera que no podemos establecer en que momento se adquirió la infección; sin embargo, consideramos un período de incubación (desde la infección hasta la evidencia de lesiones) de 2-3 semanas hasta 8 meses en el caso de la condilomatosis genital (promedio 2-3 meses) y hasta 2 años en el caso de la infección subclínica cervical.

La infección genital por VPH es el principal precursor de la mayor parte de los cánceres del cuello uterino y raros tipos de cáncer de la región ano-vulvar, laríngeo, esofágico y peneano

Este artículo describe la infección genital por VPH asociada al contacto genital íntimo, a la actividad sexual. Los casos inusuales y a veces inexplicables se discuten personalmente con la paciente para tratar de definir el origen de la infección. No se adquiere por usar baños públicos ni piscinas.

Dado que las mujeres jóvenes en edad universitaria son sexualmente más activas que las mujeres mayores, la prevalencia de la infección por VPH es alta en este grupo: alrededor del 50% de las mujeres universitarias son positivas para el VPH, especialmente en el grupo de 18-25 años, y se espera que hasta el 80% de las mujeres habrá sufrido una infección alguna vez en su vida).

Después del primer coito el 30% de las mujeres se hizo positiva para el VPH en los primeros 12 meses y al término de 3 años el 50% ya lo era. En término medio cada mujer fue positiva para 1-3 tipos de VPH. Si la primera pareja sexual de la mujer tiene experiencia el riesgo de adquirir VPH  es mucho mayor. (Risk of Female Human Papillomavirus Acquisition Associated with First Male Sex Partner, RL Winer et al. The Journal of Infectious Diseases, Volume 197, Issue 2, 15 January 2008, 279–282)

Hechos sobre el VPH y su infección

1.-El VPH no tiene cura específica (como ningún virus), pero se tiene la certeza de la curación espontánea: “Los estudios han demostrado que el 70% de las infecciones recientes por VPH desaparecen en un período de 12 meses y hasta el 91% han desaparecido en 2 años.  La duración media de las infecciones recién adquiridas es de 8 meses. El VPH tipo 16 es mas susceptible de persistir que otros genotipos; sin embargo, la mayor parte de las infecciones por VPH-16 han desaparecido al cabo de 2 años. Se cree que el desarrollo progresivo de inmunidad contra el VPH es la causa de la eliminación del ADN viral VPH” Fuente: CDC de Atlanta 2007, en este magnífico resumen Virus del papiloma humano: Información sobre el VPH para los médicos. Resumen sobre VPH para el paciente, CDC 2011

2.-La mayor parte de los casos de infección por VPH se ve en mujeres jóvenes y ese porcentaje decae a medida que avanza la edad y las parejas se hacen estables, sugiriendo que el virus tiene tendencia a desaparecer espontáneamente y a no adquirirse nuevamente si se vive en monogamia mutua.

3.-La infección genital por VPH es una condición de transmisión sexual; sin embargo, rara vez es una enfermedad ya que no genera alteración en el estado de salud general del individuo que la padece. El VPH genera una infección que rara vez conduce a una enfermedad: el cáncer.

4.-La infección persistente (más de 2 años) podría generar cambios celulares progresivos que en el tiempo podrían conducir a un carcinoma invasor de cuello uterino, las lesiones displásicas o premalignas  también conocidas como NIC-1, NIC-2 y NIC-3.

5.-La infección cervical por VPH da origen al 90% de los casos de cáncer de cuello uterino pero sólo 1-2 de cada 100 mujeres con infección persistente por VPH (en 10-25 años, OMS 2015) habrá manifestado un cáncer: el cáncer de cuello es un marcador de países subdesarrollados donde el sistema de salud no es capaz de dar a su población femenina una adecuada salud ginecológica. En países desarrollados este cáncer ocupa el 15% de los cánceres, en los países subdesarrollados el 85%

6.-El sólo hecho de manifestar VPH en la citología o una biopsia no implica cáncer inminente, ni siquiera que algún día ocurrirá, no entre en pánico, no permita que le practiquen intervenciones mutilantes o costosas. Como puede leerlo es este artículo, la curación es rápida y económica

7.-El control ginecológico, la citología y la colposcopia (observación magnificada del cuello uterino) son los métodos utilizados para detectar las lesiones ocasionadas por la presencia del VPH. El estudio del ADN viral puede ser de ayuda en algunos casos

8.-El tratamiento de las lesiones cervicales ocasionadas por el VPH se basa en la resección aislada de los focos afectados por el virus cuando estas van mas allá de la sola presencia del virus: no tratamos al virus sino a las lesiones ocasionadas por éste, las displasias o NICs

9.-Cada nueva pareja sexual trae consigo un riesgo cercano al 30% de contagio con VPH esto explica el por que el cáncer es mas frecuente en mujeres que han tenido múltiples parejas sexuales, especialmente desde tempranas edades y con parejas mayores y experimentadas

10.-Una mujer puede estar infectada por varios tipos de virus a la vez es por esto que la multiplicidad de parejas sexuales no es buen negocio en lo que a la prevención del cáncer de cuello se refiere.

11.-El cigarrillo aumenta el riesgo de que el VPH oncogénico genere lesiones precancerosas/cáncer, mientras que los anticonceptivos orales dan cierta protección contra la infección o al menos no la hacen progresar.

12.-Las vacunas de 2 genotipos y 4 genotipos tienen el potencial de disminuir hasta un 70% los casos de cáncer cervical. Con la puesta en circulación de una nueva vacuna de 9 genotipos se disminuirá hasta en 90% el número de casos de cáncer.

13.-Con base en la evolución natural de la infección por VPH sabemos que podemos controlar a la paciente una o dos veces al año de manera segura y evitarle tratamientos y gastos innecesarios. Actualmente obtenemos curación en 2 semanas en el caso de VPH cervical y en 2-4 semanas en condilomatosis

El virus del VPH es más inocuo de lo que parece pero la desinformación y el manejo inescrupuloso y la ignorancia por parte de algunos médicos ha creado la sensación de que la infección por VPH implica una condición mortal para los incautos que lo padecen y tienen el infortunio de toparse con alguno de ellos.

Lo cierto es que en más de 18 años de experiencia no he tenido un solo caso de cáncer de cuello uterino e invariablemente el 100% de las pacientes portadoras de alguna forma clínica de infección por VPH se ha curado en unas pocas semanas. No hay magia ni gastos elevados ni innecesarios, sencillamente las cosas son como son porque no pueden ser de otra manera (Principio de la Razón Suficiente de Liebniz)

La verdad: el VPH se cura sólo y/o con mínima intervención pero no se debe abandonar el control ginecológico regular aún si has sido vacunada

El PCR, mi opinión al respecto

Cierto es que la citología no es tan sensible para detectar VPH como lo hace el PCR viral, pero detecta los cambios celulares premalignos y descarta efectivamente la ausencia de los mismos (60-90%). He visto que se abusa del método generando gastos extra para la paciente sin lograr ningún beneficio

De nada sirve practicar PCR sin una citología y/o biopsia ya que 50% de las mujeres con VPH+ no tienen cambios citológicos y no nos interesa la presencia del VPH sin cambios celulares; además, el VPH es condición necesaria pero no suficiente para generar el cáncer ginecológico asociado.

En mi caso, no solicito de manera rutinaria un PCR para detección y tipificación del VPH debido a que no cambia la conducta médica ni el pronóstico en la mayor parte de las pacientes y les ahorro dinero. El interés que debe prevalecer es el mejor interés de la paciente y no el del médico. Yo manejo todos los casos de VPH cervical como si fueran de alto riesgo: las veo una o dos veces al año tal como lo sugiere la literatura actualizada.

Ciertas condiciones se podrían manejar con PCR y citología pero como en muchos países vemos a las pacientes anualmente no cambiamos el esquema de manejo por su uso. Por ejemplo, en USA hacen las citología cada 2-3 años porque se ha demostrado que ese es un intervalo adecuado para su población, si encuentran cambios sospechosos hacen un PCR y si sale positivo hacen que la paciente se controle anual o semestralmente.

Condilomas y PCR

Yo no practico PCR viral por lesiones verrugosas genitales ya que de manera casi invariable encontraré genotipos 6 u 11 no oncogénicos, además, no cambia la terapéutica. Así pues, ¡le ahorro su dinero! Se debe hacer una biopsia si la lesión es atípica.

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin