Tema complejo a abordar según los sistemas que se quieren optimizar debido a que las terapias hormonales pueden amentar el riesgo de recurrencia, el evento más temido por el médico y su paciente. En general, la TRH está  contraindicada después del cáncer mamario, la posibilidad de recurrencia o aparición de un nuevo evento parecen ser mayores que sus beneficios. Existen; sin embargo, opciones de bajo riesgo, hormonales y no hormonales.

Conduciremos esta discusión diferenciando entre cánceres con Receptor de Estrógeno positivo (ER+) y negativo (ER-).

Principio Ineludible: Precaución Máxima, Control y Seguimiento estrechos

Cáncer de Mama ER+ (Receptor de Estrógeno Positivo, 75%)

La exposición a estrógenos exógenos solos o combinados (Estrógenos + Progestágenos) puede estimular las células cancerosas residuales o explotar la susceptibilidad individual para este tipo de neoplasia, contraindicando absolutamente su uso

Alternativas sintomáticas seguras

Síntomas vasomotores, vaporones, calorones: alternativas herbolarias (flavonoides, soya, cimicifuga racemosa), antidepresivos  (Venlafaxina, Paroxetina) y neuromoduladores (Gabapentina, Pregabalina, Clonidina). Fezolinetant (agonista del receptor de neuroquinina-3 – NK3).

Síntomas del Síndrome Genitourinario Menopáusico: lubricantes e hidratantes vaginales (uso regular), estrógenos vaginales en dosis ultrabajas con absorción minima o inexistente (Ej: Estradiol 4-10 mcg, Estriol <0.5 mg/día), Láser CO2 Vaginal Fraccionado y Terapia Vibracional

Cáncer de Mama ER- (Receptor de Estrógeno Negativo, 25%)

El riesgo teóricamente es menor ya que las células cancerosas no dependen directamente del estrógeno; sin embargo, NO se considera seguro usar TRH sistémica ya que existen vías alternativas de crecimiento tumoral y posibles efectos indirectos de las hormonas. La mayoría de los profocolos mantienen la contraindicación para TRH por falta de evidencia de seguridad robusta a largo plazo.

Las alternativas seguras son iguales que las de los casos ER+.

Uso de Testosterona en Supervivientes de Cáncer de Mama

El uso de testosterona en este escenario es un tema complejo debido a las contradicciones de los estudios (y la falta de ellos). Se sabe que la testosterona se convierte en estradiol (estrógeno) en el tejido adiposo y otros tejidos, aumentando los niveles sistémicos de estrógeno, lo cual es inaceptable en Ca de mama ER+ y muy riesgoso en ER-.

Lo paradójico es que el uso de testosterona en la paciente que no ha tenido cáncer mamario disminuye su riesgo 40% y en muchos estudios se ha demostrado que la testosterona estabiliza el tejido mamario.

Aparentemente debe existir un balance entre estas dos fuerzas opositoras: el efecto protector directo de la testosterona bioidéntica sobre las células mamarias y el efecto indirecto de su conversión en estrógenos y su efecto proliferativo sobre la mama.

1. Testosterona + Inhibidores de la Aromatasa: Con el uso de inhibidores de la conversión periférica de testosterona a estrógrenos se demuestra que se puede modificar el efecto final de la terapia hacia el extremo de estabilización del tejido mamario, disminuyendo el riesgo de recurrencia tanto en pacientes ER+ como en ER-. La terapia consiste en el uso de Testosterona y Anastrazole

Posible Estímulo Tumoral: Aún en ER-, existe preocupación teórica sobre receptores de andrógenos o efectos directos.
Falta de Evidencia de Seguridad: No hay estudios grandes y a largo plazo que demuestren su seguridad de la testosterona en sobrevivientes de Ca de mama.

Recomendación: No se recomienda para el tratamiento de síntomas menopáusicos generales (baja libido, fatiga) en sobrevivientes de Ca de mama por organismos como la FDA, NAMS, y sociedades oncológicas.

2. Testosterona Vaginal/Tópica (en formulaciones específicas para vulva/vagina): Se usa en combinación con estrógenos vaginales o sola para síntomas vulvovaginales severos (atrofia, dolor, dispareunia) que no responden a otras terapias, particularmente enfocada en la salud del clítoris y tejidos vestibulares.

Absorción Sistémica Mínima: Formulaciones bien diseñadas (cremas/geles de dosis bajas aplicadas localmente) parecen tener absorción sistémica muy baja, manteniendo niveles séricos de testosterona en rango femenino normal o bajo.

Recomendaciones Clave de Organismos y Literatura (Resumen)

TRH Sistémica (Estrógenos ± Progestágenos): Contraindicada en sobrevivientes de Ca de mama, tanto ER+ como ER-.

Síntomas Vasomotores (Sofocos): Las alternativas no hormonales son la primera línea (ISRS/ISRN, Gabapentinoides, Fezolinetant).

Síntomas Genitourinarios (GSM): Lubricantes e hidratantes vaginales y/o estrógenos vaginales en dosis ultrabajas (Estradiol <10 mcg, Estriol <0.5 mg) , Ospemifeno oral. La Testosterona Vaginal/Tópica (Dosis baja local) puede considerarse solo para GSM refractario severo que no responde a las opciones anteriores, en formulaciones de dosis baja específicas para aplicación vaginal

Testosterona Sistémica: No recomendada