La Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) con estrógenos conjugados (EC) y progesterona micronizada (oral y/o vaginal) es un esquema que podria ser la mejor combinacion de TRH posible. Aun cuando favorezco enormemente el esquema con el Mirena, este, incluye un efecto neuroprotector y quizá mamario unicos. La adición reciente de testosterona es una opción recomendada debido a que potencia ciertos efectos estrogénicos, añade algunos propios y disminuye el riesgo de cáncer de mama un 40%.

Estrógenos Conjugados + Progesterona Micronizada

Beneficios:

• Alivio de los síntomas menopáusicos: Es muy efectiva para reducir los sofocos, sudores nocturnos, sequedad vaginal y otros síntomas vasomotores.
• Prevención de la osteoporosis: Ayuda a prevenir la pérdida de masa ósea y reduce el riesgo de fracturas.
• Mejora de la calidad de vida: Puede mejorar el sueño, el estado de ánimo, la función sexual y la calidad de la piel.
• Salud cardiovascular: Algunos estudios observacionales sugieren un menor riesgo de enfermedad coronaria, especialmente si se inicia la TRH en los primeros años de la menopausia (“ventana de oportunidad”). Sin embargo, el Estudio WHI (Women’s Health Initiative) encontró un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en mujeres mayores que iniciaron la TRH combinada. Es un área compleja y la individualización es clave.
• Efecto neuroprotector: Los estrógenos tienen un papel en la función cerebral, y se ha investigado su potencial neuroprotector. Algunas investigaciones sugieren que la TRH, especialmente si se inicia temprano en la menopausia, podría mejorar la función cognitiva y la memoria verbal, y disminuir los trastornos de ansiedad y el riesgo de depresión. No obstante, el estudio WHI también sugirió un posible aumento del riesgo de demencia en mujeres mayores que recibieron TRH combinada. La relación entre TRH y salud cerebral es compleja y sigue siendo objeto de investigación.

Debo acotar que el estudio WHI generó muchas polémicas y pánico infundado

Riesgos:

• Cáncer mamario: Este es uno de los riesgos más preocupantes. La terapia combinada de estrógenos y progestágenos (como la progesterona micronizada) ha sido asociada con un aumento del riesgo de cáncer de mama, especialmente con el uso prolongado (más de 3-5 años). Sin embargo, es importante destacar que la progesterona micronizada se considera más segura en este aspecto que algunas progestinas sintéticas (como el acetato de medroxiprogesterona), debido a su mayor especificidad de acción y similitud con la progesterona natural. El riesgo disminuye rápidamente después de suspender la TRH.
• Cáncer de útero (endometrio): En mujeres con útero, la administración de estrógenos solos aumenta significativamente el riesgo de cáncer de endometrio. Por ello, la progesterona se añade a la TRH para proteger el endometrio de esta proliferación.
• Tromboembolismo venoso (TEV): Existe un aumento del riesgo de coágulos sanguíneos (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar), aunque el riesgo es menor con el uso de estradiol y progesterona micronizada en comparación con otros tipos de estrógenos y progestinas sintéticas.
• Accidente cerebrovascular (ACV) y ataque cardíaco: El riesgo de estos eventos puede aumentar, particularmente en mujeres mayores o con factores de riesgo preexistentes.

Suplementación con Testosterona Bioidéntica

La adición de testosterona bioidéntica a un esquema de TRH con estrógenos y progesterona se considera en mujeres que, a pesar de la optimización estrogénica, persisten con síntomas de disfunción sexual (especialmente baja libido), fatiga persistente, disminución de la sensación de bienestar y sarcopenia.

Beneficios:

• Mejora de la libido y la función sexual.
• Aumento de la energía y reducción de la fatiga.
• Mejora del estado de ánimo y el bienestar general.
• Contribución a la densidad ósea y la masa muscular.

Riesgos potenciales:

• Efectos androgénicos: Acné, crecimiento de vello facial y corporal (hirsutismo), y rara vez, adelgazamiento del cabello del cuero cabelludo. Estos efectos suelen ser dosis-dependientes.
• Retención de líquidos.
• Cambios en el perfil lipídico (aumento del colesterol LDL y disminución del HDL) en algunas mujeres, dependiendo de la dosis y vía de administración.
• Falta de investigación a largo plazo: Aunque se utiliza ampliamente, la investigación sobre la seguridad a largo plazo de la testosterona en mujeres es menos extensa que para estrógenos y progesterona.

¿Es la mejor combinación de TRH posible?

No existe una “mejor” combinación de TRH universal. La elección del esquema de TRH debe ser altamente individualizada y basarse en:

1. Síntomas de la paciente: La intensidad y naturaleza de los síntomas menopáusicos.
2. Historial médico y factores de riesgo: Antecedentes personales y familiares de cáncer (especialmente de mama, ovario o endometrio), enfermedades cardiovasculares, tromboembolismo, osteoporosis, etc.
3. Edad de la paciente y tiempo desde la menopausia: Se recomienda iniciar la TRH en mujeres más jóvenes (generalmente menores de 60 años) y/o dentro de los 10 años posteriores al inicio de la menopausia para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos.
4. Presencia de útero: Las mujeres con útero requieren progestina para proteger el endometrio.
5. Preferencias de la paciente: Vía de administración (oral, transdérmica, vaginal), tipo de hormonas (bioidénticas vs. sintéticas), y su comprensión de los riesgos y beneficios.

Consideraciones sobre la combinación de EC + Progesterona Micronizada + Testosterona Bioidéntica

• La combinación de estrógenos conjugados y progesterona micronizada oral y/o vaginal es una opción considerada por algunos como más “natural” o fisiológica, especialmente la progesterona micronizada, que tiene un perfil de seguridad mamaria potencialmente mejor que algunas progestinas sintéticas.
• La vía de administración también importa: los estrógenos transdérmicos (parches, geles) suelen asociarse con un menor riesgo de tromboembolismo venoso y efectos hepáticos en comparación con los estrógenos orales. Sin embargo, los estrógenos conjugados (Premarin) son una mezcla de estrógenos y se administran oralmente.
• La testosterona bioidéntica puede ser una excelente adición para mujeres con libido disminuida, pero su uso debe ser evaluado cuidadosamente y sus niveles monitoreados.

La combinación de estrógenos conjugados y progesterona micronizada (con posible adición de testosterona bioidéntica) es una opción de TRH válida y ampliamente utilizada. Sin embargo, su idoneidad depende de la evaluación individualizada de los beneficios frente a los riesgos en cada paciente.

Es fundamental que la decisión sea tomada en conjunto con un médico especialista, quien considerará el perfil de salud completo de la paciente, realizará un seguimiento regular y ajustará la terapia según sea necesario. El objetivo es utilizar la menor dosis efectiva durante el menor tiempo posible para controlar los síntomas, mientras se minimizan los riesgos potenciales.