La Adenomiosis es una variante de la Endometriosis (endometrio fuera de la cavidad uterina) en la que el tejido endometrial se invagina e infiltra el musculo uterino (miometrio), causando engrosamiento uterino, pérdida de la capacidad contráctil del útero y dando como resultado dolor pélvico y sangrado menstrual abundante. Cuando se asocia, cosa frecuente, con miomatosis uterina, se denomina Adenomiomatosis Uterina.

Manifestaciones clínicas

Hipermenorrea: sangrado menstrual excesivo por aumento de la superficie endometrial y distorsión de la musculatura uterina que impide la adecuada contracción uterina y la reparación endometrial para el nuevo ciclo menstrual. Esto, por supuesto, conduce a grados variables de anemia ferropénica, en ocasiones severa.

Dismenorrea severa: dolor menstrual incapacitante por inflamación e irritación de la musculatura uterina y contracciones uterinas.

Dolor pélvico crónico: presión pélvica por efecto masa y adherencias de los órganos pelvianos

Diagnóstico

La Ecografía Transvaginal es el método diagnóstico por excelencia: rápido, sensible y económico. Se estima que la adenomiosis afecta a alrededor del 20% de las mujeres con un rango reportado del 5-70% dependiendo del criterio diagnóstico, la severidad del caso y la calidad del estudio.

La imágen ecográfica típica es la de un cuerpo uterino aumentado de tamaño, redondeado y  fácilmente deformable por la presión del transductor ecografico (que resulta dolorosa); miometrio heterogeneo con presencia de focos refringentes (puntos blancos) y pequeñas lagunas hipoecóicas diseminadas en todo o parte del cuerpo uterino. El cuello uterino rara vez se ve afectado.

Si se asocia a miomatosis uterina se ven las lesiones redondeadas típicas claramente delimitadas.

Manejo medico: exito 80-90%

Se basa en el uso simple o combinado de las opciones que aqui se detallan. Casi siempre usamos más de una opción de manera conjunta y secuencial para obtener el resultado deseado: primero detener el sangrado, controlar el dolor, corregir la anemia y segundo, atrofiar y controlar los implantes adenomiósicos.

Anticonceptivos orales combinados (ACOs):

Gracias a la supresión de la ovulación, estabilizacion y reducción del crecimiento endometrial se puede lograr la disminucion aguda del sangrado (40-60%) y del dolor en 50-70%. En ocasiones se pueden usar 2-4 tomas diarias para detener el sangrado rapidamente, por lo que los ACOs pueden ser primera eleccion en el tratamiento de emergencia a corto plazo

DIU hormonal (Mirena):

El dispositivo intrauterino con progestágenos libera levonorgestrel (progestágeno) localmente, induciendo atrofia endometrial que disminuye el sangrado en 70-90% de los casos y el dolor menstrual  en 60-80%. Su duración (7-10 años), costo, efectividad e inocuidad hacen de este método la primera elección a considerar para el menejo a largo plazo y disminucion efectiva del riesgo de histerectomia; sin embargo, no lo coloco hasta tanto no haya logrado contener y/o estabilizar el sangrado para evitar que el efecto “cuerpo extraño” intrauterino genere mayor sangrado inmediato. La presencia concomitante de miomatosis uterina puede disminuir o suprimir el éxito terapéutico.

Progestágenos sistémicos:

Estos medicamentos (dienogest, acetato de medroxiprogesterona, desogestrel) no son tan eficientes como los estrogenos en detener el sangrado en el evento agudo pero pueden funcionar bien a largo plazo y además sirven como predictores de la respuesta al DIU con progestagenos: control del sangrado en 50-70% y reducción del dolor en 60%. El uso prolongado de los inyectables (medroxiprogesterona) puede conducir a osteopenia/osteoporosis. En algunas pacientes puede haber aumento de peso y depresión.

Ácido tranexámico:

Inhibe la disolución del coagulo en las arterias con sangrado activo, reduciendo el sangrado menstrual de manera aguda; es un procoagulante no hormonal de uso sintomático que no modifica la enfermedad pero ayuda mientras las otras opciones surten efecto. Disminuye el sangrado en 30-50%  (uso solo durante la menstruación).

Análogos de GnRH (ej.: leuprolide, goserelina):

Estos medicamentos generan un estado menopausico reversible con caída abrupta de los estrógenos gracias a la inhibición ovarica que condiciona atrofia endometrial a mediano plazo controlando el sangrado en algunas semanas en 80-90% de las pacientes pero su efecto es temporal y no debe usarse más de 6 meses porque generan osteoporosis e hipotrofia de los tejidos genitales estrogeno-dependientes además de una intensa sintomatología menopáusica. Son muy costosos y realmente poco efectivos a largo plazo.

Manejo Quirúrgico (10-20% de los casos)

El tratamiento quirúrgico, la Histerectoma, es definitivo y 100% efectivo pero debe ser la última opción y solo para aquellos casos refractarios al tratamiento médico correctamente aplicado. En mi práctica favorecemos la Subtotal que preserva el cuello uterino, acortando el tiempo quirugico, las complicaciones inmediatas y tardias de este procedimiento.