La mayor parte de las parejas obtendrá un embarazo al tener sexo sin protección en determinado lapso de tiempo:

50% a los 3 meses

75% a los 3 meses

90% a los 12 meses

El tema de la fertilidad se hace cada vez más importante a medida que la mujer difiere sus planes reproductivos por razones educativas, profesionales y económicas. El aumento de la edad de la mujer para el momento en que logra su primer embarazo ha ido en aumento. Anteriormente (1970) se calculaba que sólo el 1-2 % tenía su primer embarazo a partir de los 35 años, actualmente se calcula en 15%, esto crea nuevas necesidades en el área de la infertilidad y del control prenatal en este grupo de pacientes

Como se sabe, la edad por sí misma es un elemento de disminución de la fertilidad pero el envejecimiento trae por añadidura la aparición de enfermedades generales, enfermedades exclusivas de la mujer, deterioro orgánico, trastornos de ovulación y complicaciones gestacionales. Puede leer mi artículo sobre la mujer embarazada mayor de 35 años

Así, por frecuencia, la Edad es el modificador más importante de la fertilidad, sencillamente porque es inevitable

Edad

Es una realidad que la fertilidad de la mujer va disminuyendo de manera progresiva después de los 20 años, decayendo considerablemente más rápido a partir de los 30s. Cada mes, las mujeres en sus 20s tienen una probabilidad del 20-25% de quedar embarazadas, las de 30-35 alrededor de 15%, las de 35-40 años un 10%, de 40-45 años solo un 5% y las mayores de 45 años un escaso 1% mensual.

Miomatosis Uterina

Presente hasta en el 80% de las mujeres, la miomatosis uterina es la patología tumoral benigna más frecuente de la mujer, aún cuando en la mayor parte de los casos es asintomática y el diagnóstico es ecográfico (hasta 70% de las pacientes, hallazgo casual en la mayoría), es la causa más frecuente de sangrado menstrual abundante, dismenorrea y disminución de la calidad de vida de la mujer cuando se determina que es la causa de los síntomas.

Con respecto a su impacto sobre la fertilidad mucho se ha discutido sobre su presencia y la disminución de la capacidad reproductiva de la mujer. El problema es que son tan variados en tamaño, número y localización que ha sido muy difícil determinar con precisión si la miomatosis per se afecta la fertilidad o es más un problema de su localización anatómica:

Aquellos que alteran la forma de la cavidad endometrial (submucosos, debajo del endometrio) afectan la implantación, y esto es un hecho demostrado ya que su resección mejora considerablemente la fertilidad a juzgar por el número de nacimientos vivos después de la cirugía (40 vs 21%). Los grandes, usualmente mayores de 4-5 cm que deforman la cavidad endometrial por compresión, pueden ser susceptibles de tratamiento quirúrgico mejorando las tasas de éxito reproductivo. Con miomas en otras localizaciones la relación causal no es tan clara, así que la indicación quirúrgica es discutible.

SOP y Trastornos metabólicos

El Síndrome de Ovarios Poliquísticos (15-20% de la población) se asocia a fertilidad disminuida por la deficiencia o la irregularidad ovulatoria de las pacientes que sufren este complejo padecimiento. Hay reportes que sugieren no solo dificultades para la fecundación debido a la poca disponibilidad del óvulo sino también por defectos en la implantación y una tasa un poco mayor de abortos

Aunque no se consideran parte del SOP, los trastornos metabólicos prediabéticos y el exceso de hormonas masculinas pueden formar parte de la constelación del síndrome, generando otros elementos que pueden alterar el estado general de la salud de la paciente.

En líneas generales, cuando controlamos estas condiciones mejora considerablemente la fertilidad, esto se ve con mucha frecuencia en la cirugía bariátrica, el tratamiento quirúrgico de la obesidad. Aumenta de tal modo la fertilidad que debemos asegurarnos de indicar un método anticonceptivo por al menos dos años para evitar un embarazo mientras nos encontramos en la fase de pérdida de peso.

Endometriosis

El sangrado intraabdominal cíclico producto de la siembra de focos endometriales en la cavidad pélvica genera inflamación crónica y lesión progresiva de los genitales internos femeninos. Es uno de los grandes causantes de infertilidad femenina o al menos la disminuyen considerablemente debido a la lesión de las Trompas de Falopio y a la inflamación crónica con elementos espermicidas y ovicidas que afectan considerablemente la fertilidad. Aun cuando la relación causal es muy conocida también abundan los casos en los que la endometriosis no ha afectado la fecundidad de muchas mujeres. En todas sus formas se puede encontrar en el 3-20% población general pero es mucho más frecuente en mujeres con dificultades para concebir, 40-70%

Lesión tubárica

La lesión de las Trompas de Falopio por endometriosis o infección pélvica causa dolor pélvico crónico, condiciones quirúrgicas agudas y dificultad potencial para la fecundación debido al daño del sistema de traslado de los gametos y posterior reconducción del huevo fecundado a la cavidad uterina.

La Esterilización Quirúrgica es una forma de lesión tubárica diseñada para ocasionar infertilidad como método anticonceptivo irreversible; sin embargo, no es perfecta y puede fallar en aproximadamente 2/1000 casos

Tumores hipofisiarios

Los tumores benignos de la adeno-hipófisis pueden conducir a trastornos ovulatorios. La forma más frecuente es el Prolactinoma o tumor productor de Prolactina, la hormona de la lactancia. La Prolactina alta o Hiperprolactinemia, aparte de producir secreción láctea anómala (galactorrea) altera el eje endocrino encargado de la ovulación por lo que la paciente que la sufre puede tener dificultades para concebir por anovulación. El tratamiento médico controla la mayor parte de los casos, la cirugía es ocasionalmente necesaria

Desnutrición crónica

La desnutrición crónica severa, síndromes de malabsorción, errores congénitos del metabolismo, condiciones alimentarias de origen psiquiátrico, en especial si el peso corporal se acerca a 40 kilogramos conduce a suspensión del ciclo menstrual y ausencia de la ovulación. Las enfermedades crónicas debilitantes tienen el mismo efecto pero su complejidad es mayor debido a los efectos de la enfermedad crónica severa

Las mujeres consideradas Deportistas Elite sufren anovulación con frecuencia sin estar desnutridas

Cigarrillo y tabaco

El tabaquismo en hombres causa lesión espermática y defectos en la fecundación del óvulo. Además, se ha asociado con defectos de implantación y mayor tasa de pérdidas.

En la mujer el efecto es más complejo, aunque está claro que afecta la fertilidad, no es fácil estudiar los efectos del tabaquismo. Lo cierto es que durante los procedimientos de reproducción asistida (Fertilización In Vitro) las mujeres fumadoras tienen menos éxito reproductivo que las no fumadoras.

En todo caso fumar (activa o pasivamente) nunca beneficia la salud

Insuficiencia ovárica

La cesación de la función ovárica ocurre al final de la vida reproductiva, alrededor de los 53 años, la Menopausia, e indica el agotamiento folicular ovárico.

Cuando esto ocurre antes de los 40 años se denomina Menopausia Precoz o Insuficiencia Ovárica Precoz. En ambos casos implica el fin de la fertilidad. En casi todos los casos las causas son desconocidas pero ocasionalmente se asocian a enfermedades reumáticas o autoinmunes

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin