Los fibromas uterinos también conocidos como miomas, fibromiomas o leiomiomas, representan la patología tumoral benigna más frecuente del músculo uterino y del tracto genital femenino. Sus diversos nombres sugieren su origen en el tejido muscular liso y fibroso del útero. Son tumores BENIGNOS perlados, duros, redondeados que no invaden los tejidos circundantes sino que crecen rechazando el tejido sano alterando la arquitectura uterina, ocasionando los síntomas, cuando los hay.

La edad de aparición es variable pero se sitúa en todo el período reproductivo de la mujer: 15-45 años; ya que son tumores dependientes de hormonas no se ven antes del desarrollo (no hay hormonas) ni después de establecida la menopausia durante algunos años (no hay hormonas, se atrofian). La tasa de recurrencia es del 25% y puede requerir terapia médica o cirugía recurrente. La cirugía para remover los fibromas se denomina Miomectomía

Factores de riesgo:

Raza negra, herencia familiar, desarrollo (Menarca) temprano y uso de anticonceptivos orales antes de los 16 años, obesidad, anticonceptivos orales combinados, deficiencia de Vitamina D, consumo excesivo de carnes rojas, consumo de alcohol y bajo consumo de vegetales

Factores protectores:

Gran paridad, uso de anticonceptivos inyectables a base de progesterona, dispositivo intrauterino hormonal.

Síntomas y diagnóstico

Los fibromas son asintomáticos en más de la mitad de los casos (75%) y no requieren cirugía de emergencia, no se malignizan, no generan infertilidad casi nunca y rara vez generan complicaciones obstétricas y/o de la salud femenina. Son sumamente frecuentes, el 70-80% de las mujeres de 50 años tendrá algún grado de miomatosis, pero sólo el 25% tendrá síntomas y una porción mucho menor requerirá cirugía. Los síntomas por excelencia son el sangrado genital abundante y el dolor pélvico.

Se hacen sintomáticos cuando:

Se localizan muy cerca del endometrio uterino generando sangrado menstrual abundante durante y fuera del período menstrual impiden la fertilización y generan infertilidad por ocupar la cavidad endometrial u obstruir los orificios internos de las trompas de Falopio (esto es raro)

Al crecer mucho generan aumento del volumen abdominal, sensación de peso pélvico y signos de obstrucción de os órganos pélvicos cercanos (vejiga, uréteres, intestinos)

La mayor parte de los casos diagnosticados de fibromatosis uterina se hace por casualidad durante la evaluación rutinaria de la paciente, especialmente si se acompaña de un ultrasonidos transvaginal.

El método diagnóstico por excelencia es la ecografía transvaginal: permite diagnosticarlos, medirlos y hacer un mapa topográfico de cada uno de ellos.

Clasificación

Según su localización se clasifican en varias categorías que explican parte de los síntomas

Subserosos: se encuentran en la superficie externa del útero, son poco sintomáticos, son fáciles de resecar no generan sangrado ni infertilidad

Intramurales: se sitúan predominantemente en el espesor del músculo uterino, son los más frecuentes y generalmente asintomáticos; pueden llegar a ser de gran tamaño.

Submucosos: se insinúan en la cavidad uterina deformándola y alterando la función endometrial (menstrual y reproductiva), aun siendo muy pequeños pueden generar sangrado genital abundante y ser realmente molestos

Intracavitarios: es la forma más rara, casi la totalidad del mioma se encuentra en la cavidad uterina y ocasiona sangrados abundantes, mal olor, flujo fétido, infertilidad. Ocasionalmente las contracciones uterinas los expulsan dando lugar al aborto de fibromas, condición potencialmente hemorrágica y muy dolorosa. Es infrecuente

En la mayor parte de los casos hay fibromas en variadas localizaciones

Tratamientos, opciones terapéuticas

La eliminación quirúrgica de los miomas es el tratamiento de elección si existen criterios quirúrgicos como los señalados anteriormente. Existen otros métodos que discutiremos a continuación pero su efectividad es muy limitada

1.- El descenso de las hormonas femeninas propio de la menopausia favorece a la atrofia de los miomas. Si estás menopáusica o cerca de ella sin síntoma alguno los miomas “desaparecerán” solos. Ocasionalmente intervenimos estos casos debido al gran tamaño, crecimiento o persistencia de los miomas

2.- Los anticonceptivos orales de baja dosis o las píldoras con progestágenos exclusivos (minipíldora) controlan parcial o totalmente los síntomas hemorrágicos en un número considerable de pacientes, incluso se podría observar un descenso en el tamaño de los fibromas especialmente con el uso de las minipíldoras (solo progestágenos). No eliminan el problema pero pueden controlar sus síntomas, en ocasiones pueden empeorarlos

3.- El dispositivo intrauterino Mirena ha demostrado ser efectivo en el control hemorrágico de la fibromatosis uterina y en reducir parcialmente el tamaño de los fibromas presentes. No los elimina pero podría mantenerlos controlados durante los 5 años de uso del dispositivo. Este es uno de mis favoritos en casos seleccionados. En algunos casos puede empeorar el sangrado

4.- El uso de agonistas de la GnRH (Leuprólide, por ej.) es pobremente efectivo en la reducción del tamaño de los fibromas mediante la creación de un estado menopáusico reversible. No los elimina, los hace más pequeños (30-40% en el mejor de los casos) durante el efecto del medicamento, 3 a 6 meses, pero la sintomatología menopáusica puede ser un problema. La osteoporosis es otro riesgo. Su uso hace que la intervención sea un poco más compleja debido a que alteran la estructura y consistencia de los miomas. Abandoné su uso hace un par de años (en la miomatosis exclusiva) pero los uso cuando la miomatosis se asocia a endometriosis en preparación para la cirugía.

5.- El Ácido Tranexámico controla efectivamente el sangrado durante los eventos de sangrado abundante. Usualmente potenciamos su efecto añadiendo analgésicos tipo ibuprofeno que disminuyen el sangrado y controlan efectivamente el dolor que se asocia a sangrado abundante con coágulos.

6.- Los antagonistas de la GnRH (Elagolix, Relugolix) son opciones experimentales muy costosas y con resultados discutibles

7.- La embolización selectiva es un método realizado por radiólogos expertos mediante el cual se llega hasta la arteria que irriga el fibroma y se ocluye con medios especiales (microesferas). Los elimina pero el costo es alto y puede afectar al útero sano si no se hace correctamente. Hay un caso reportado de una amputación de una pierna por embolización errónea de los vasos ilíacos. No lo indico

Me debo operar?

*Me dijeron que me tenia que operar de emergencia porque los fibromas son una emergencia. Si yo me siento bien y no tengo síntomas, me debo operar de emergencia?

La fibromatosis uterina asintomática no es una emergencia, ni siquiera es una indicación para una cirugía ginecológica per se. Se interviene cuando generan dolor, sangrado u obstrucción de vías digestivas/urinarias o pueden representar un problema obstétrico potencial

*Tengo un fibroma de 8 cm que, según me dijeron, podría afectar un futuro embarazo, debo operarme?

Probablemente si. Aunque es discutible su influencia sobre la fertilidad decidimos operar, extraer el mioma, si la cavidad uterina está muy deformada o si han cumplido ciertos criterios de infertilidad. Es importante la posición del fibroma y su relación con el canal del parto y el riesgo de dolor abdominal y trabajo de parto prematuro durante el embarazo establecido. Tuvimos un caso que requirió cirugía de emergencia por dolor abdominal agudo intratable debido al infarto de un fibroma, afortunadamente no se perdió el embarazo

*Tengo dos fibromas de 2 y 3 cm respectivamente, no tengo sangrado anormal ni dolor y me indicaron operar porque podía tener un cáncer. Qué hago? tengo miedo de tener cáncer!

No te operes, no hay indicación. La fibromatosis uterina no da cáncer. En muy escasos reportes se ha descrito la malignización de un fibroma (leiomiosarcoma uterino). En realidad lo que parece ocurrir es que el tumor maligno aparece como tal desde un principio y su presencia la sugiere un crecimiento inusualmente rápido de un supuesto fibroma. Esto es sumamente raro.

Laparoscopia o cirugía abierta tradicional?

En nuestro equipo desarrollamos un procedimiento abierto tradicional que sobrepasa los beneficios de la cirugia laparoscopica: es más rapida, economica, menor sangrado, excelente en miomatosis múltiple y gigante, de recuperación comparable o mejor y menor riesgo de requerir transfusiones sanguineas e histerectomia. Además, la cicatriz queda totalmente escondida por la ropa interior.

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin