La Fibromatosis Uterina es la patología tumoral benigna más frecuente del aparato genital femenino, son tumores fibro-musculares de localización uterina variable, única o múltiple, que pueden alterar parcial o totalmente la arquitectura y función uterina.

La miomectomía es la resección de los miomas uterinos preservando el útero para restablecer su arquitectura y función con el objeto de permitir embarazos, limitar el dolor y controlar la hemorragia genital menstrual o intermenstrual.

Dependiendo del tamaño, número, localización y experiencia del cirujano se podría decidir practicar  cirugía abierta limitada (minilaparotomía) o  laparoscopia

En casos de infertilidad, la resección (histeroscópica) de miomas submucosos e intramurales tendría un efecto positivo sobre la posibilidad de obtener un embarazo.

Después de haber practicado una miomectomía el embarazo se resuelve mediante una cesárea ya que existe riesgo de rotura uterina después de la semana 30 del embarazo y especialmente durante el trabajo de parto.

Nuestro Equipo quirúrgico se ha especializado en la remoción de fibromas gigantes preservando el útero sano y haciendo todo lo posible para mejorar la fertilidad sin exponer la vida de la paciente por hemorragia o lesiones colaterales. Estos casos se operan por cirugía abierta y tratamos de mantener el efecto estético en la herida quirúrgica.

Manejo no quirúrgico o mínimamente invasivo de la miomatosis

• El descenso de las hormonas femeninas propio de la menopausia favorece la atrofia de los miomas, en la menopáusica o cerca de ella sin síntoma alguno los miomas desaparecerán espontáneamente
• Los anticonceptivos orales de baja dosis o las píldoras con progestágenos exclusivos (minipíldora) controlan parcial o totalmente los síntomas hemorrágicos en un número considerable de pacientes, incluso se podría observar disminución en el tamaño de los fibromas pero no es consistente.
• El dispositivo intrauterino MIRENA ha demostrado ser efectivo en el control hemorrágico asociado a fibromatosis uterina y en reducir parcialmente el tamaño de los fibromas presentes. No los elimina pero podría mantenerlos controlados durante los 5-6 años de uso del dispositivo; los resultados son muy variables.
• El uso de análogos de la GnRH (Leuprolide) es medianamente efectivo en la reducción del tamaño de los fibromas mediante la creación de un estado menopáusico reversible. No los elimina, los hace más pequeños (30-40%) durante el efecto del medicamento, 3 a 6 meses, pero la sintomatología menopáusica puede ser un problema. La osteoporosis es otro riesgo.
• La embolización selectiva es un método realizado por radiólogos expertos mediante el cual se llega hasta la arteria que irriga el fibroma y se ocluye con medios especiales (microesferas). Los elimina pero el costo es alto y puede afectar al útero sano si no se hace correctamente. Hay un caso reportado de una amputación de una pierna por embolización errónea de los vasos ilíacos.
• Estudios recientes sugieren que la Sinvastatina, droga utilizada para controlar los niveles de Colesterol, disminuye el tamaño de los miomas. Estudio en curso (2017); mis resultados fueron negativos.

Cirugía abierta tradicional, laparotomía

Utilizamos la incisión transversal baja, estética y de recuperación rápida. Favorecemos una técnica extracorpórea para disminuir el sangramiento y la manipulación de los órganos pélvicos para una mejor recuperación y menor dolor posoperatorio. Enucleamos cada mioma tratando de usar una sola incisión uterina para preservar la integridad del órgano

Ventajas:

• Una sola herida operatoria de unos 7-10 cm no visible bajo la ropa interior o el traje de baño. Esa misma cicatriz será usada para la cesárea futura que requerirá en caso de embarazo debido a que la cirugía uterina contraindica un parto vaginal. Permite la resección de múltiples miomas y casos de miomas mayores de 7 cm o gigantes.
• Tiempo operatorio mínimo, unos 30 minutos o menor.
• Escaso daño uterino colateral por manipulación.
• Menor costo.

Desventajas: (en comparación con la Laparoscopia)

• Mayor dolor operatorio y formación de adherencias.
• Herida de mayor tamaño.

Laparoscopia

Utilizando la via laparoscópica se colocan 3-4 puertos para el instrumental videoendoscópico y quirúrgico. Se independizan los miomas e individualmente se diseca cada uno de ellos

Ventajas:

• Tres o cuatro heridas pequeñas en tres o cuatro puntos del abdomen, visibles, que sumadas llegan a aproximadamente 3 cm.
• Menor sangrado y formación de adherencias posoperatorias en la pelvis.
• Menor dolor posoperatorio y rápida recuperación.
• La laparoscopia hace que el cirujano, por principio, sea más cuidadoso, más hábil y con un conocimiento mucho más fino de la anatomía femenina: disminuye riesgo complicaciones y daño colateral.

Desventajas:

• Alto costo o al menos mayor que la cirugía tradicional.
• Si se desea extraer la pieza completa se debe hacer una herida baja del tamaño requerido (lo que elimina una de las razones de la laparoscopia), de lo contrario se requiere un equipo especial para fragmentar los miomas dentro del abdomen (Morcelador, aumenta el costo/riesgo quirúrgico).
• Tiempo quirúrgico mucho mayor y procedimiento más complicado (esto se subsana con la habilidad del cirujano). Si la lesión no es visible no se podrá extraer ya que el tacto es muy importante para detectar lesiones pequeñas y profundas.
• Requiere entrenamiento/habilidad en sutura intra o extracorpórea.
• En caso de embarazo requerirá una cesárea y por ende una cirugía abdominal baja en el futuro. No ahorra la cicatriz futura abdominal.

Conclusiones

Debido a la técnica que hemos perfeccionado preferimos la vía abierta sobre la laparoscópica ya que nos resulta más económica, más rápida, de menor sangrado, con recuperación comparable y mejor reparación uterina.

Dr. Ricardo Gómez, ObsGin