Menopausia moderna

Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)

La TRH es el tratamiento más eficaz de los sofocos y del síndrome genitourinario de la menopausia, y previene la pérdida de masa ósea; no se indica para prevenir enfermedades del corazón. Conoce cómo funciona, qué opciones existen y qué esperar.

La TRH repone las hormonas que los ovarios dejan de producir en la menopausia: principalmente estrógenos, progesterona y, cuando se requiere, testosterona. El objetivo no es solo aliviar los calorones — es cuidar los huesos, la piel y la sexualidad a largo plazo y mejorar tu calidad de vida.

⚠️ Aclaración importante sobre el riesgo de cáncer de mama: Con la terapia combinada (estrógeno más progestágeno) usada por más de 5 años hay un pequeño aumento absoluto del cáncer de mama (menos de 1 caso adicional por cada 1.000 mujeres al año); con estrógeno solo no aumenta. Ese riesgo varía según el esquema, la vía de administración, el uso de testosterona y la duración. La Calculadora Gail permite estimar el riesgo basal de cada paciente.

Beneficios y riesgos en perspectiva

✓ Beneficios

Alivio de sofocos y sudores nocturnos

Prevención de osteoporosis y fracturas

Mejora cognitiva y del ánimo

Salud genitourinaria y sexual

Mantenimiento de masa muscular y piel

! Riesgos a evaluar

Leve aumento de riesgo de cáncer de mama (combinada, uso >5 años)

Trombosis venosa (mayor con vía oral)

ACV leve (en >60 años con HTA)

Colelitiasis (solo vía oral)

Sangrado irregular (al inicio)

Vías de administración

💊

Oral

Simple y económica. Pasa por el hígado (primer paso hepático).

Mayor riesgo de TEV y colelitiasis. Puede subir triglicéridos.

🩹

Transdérmica (parches/geles)

Evita el hígado. Ideal para pacientes con riesgo de coágulos, obesidad o enfermedad hepática.

Menor riesgo de trombosis venosa. Vía preferida en guías modernas.

🧴

Vaginal (cremas/óvulos)

Para síntomas locales (sequedad, ardor, relaciones dolorosas). Absorción sistémica mínima.

Sin riesgo de cáncer de mama. Insuficiente para síntomas generales.

📍

Implantes (pellets)

Subcutáneos, de testosterona principalmente. Liberación sostenida por 4–6 meses.

Niveles estables. Opción de elección para optimización con testosterona.

Esquemas hormonales

Con útero (requieren progesterona para proteger el endometrio)

Esquema	Para quién	Ejemplo
Continuo combinado	Posmenopausia establecida (≥1 año sin regla)	Estradiol 1 mg + dosis baja de progesterona diarios; o Tibolona
Cíclico (ACOs)	Perimenopausia con ciclos irregulares	ACO de baja dosis (20–30 mcg etinilestradiol) — Protocolo 2
Estrógenos + DIU Mirena	Cualquier etapa. Protección endometrial local con mínimo efecto sistémico	Gel/parche de estradiol + Mirena in situ. Protección endometrial con exposición sistémica mínima.

Sin útero (histerectomizadas)

Monoterapia estrogénica: no se necesita progesterona. Evita sus riesgos asociados. Estudios muestran que el estrógeno solo puede incluso reducir el riesgo de cáncer de mama en mujeres histerectomizadas. Vía transdérmica o vaginal preferida.

Optimización con Testosterona

La testosterona es una hormona femenina cuyos niveles disminuyen gradualmente con la edad; tras la extirpación de ambos ovarios el descenso es mayor. Su adición a la TRH potencia los beneficios estrogénicos, añade efectos propios y, según los datos observacionales disponibles, no aumenta el riesgo de cáncer de mama (un estudio comunicó una incidencia menor que la esperada, pero no hay ensayos aleatorizados que demuestren protección).

Indicaciones, esquemas y monitoreo de testosterona

Indicaciones principales:

Trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH) sin mejoría con TRH estándar
Pérdida de energía y masa muscular persistente
Efectos insuficientes de la TRH convencional
Puede indicarse incluso con niveles de testosterona libre en rango normal (los niveles en sangre no definen por sí solos la indicación)
La indicación respaldada por la evidencia es el deseo sexual hipoactivo posmenopáusico; otros usos (energía, ánimo, músculo, cognición) cuentan con evidencia limitada

Esquemas disponibles:

Geles transdérmicos al 1%: 3–5 mg/día
Implantes subcutáneos (pellets): 50–225 mg cada 3–6 meses — la opción de elección para uso prolongado (uso fuera de indicación: no hay producto de testosterona aprobado para mujeres; se vigilan los niveles para mantenerlos en rango fisiológico femenino y no hay datos de seguridad a largo plazo)
Inyecciones: difíciles de dosificar adecuadamente en mujeres

Monitoreo: vigilar efectos androgénicos (acné, hirsutismo, cambios en lípidos). Mantener niveles en rango fisiológico femenino. La menor dosis efectiva es siempre la meta.

El enfoque sinérgico: más que la suma de las partes

Estrógenos + Progesterona + Testosterona

EstrógenosSofocos, salud vaginal, huesos, corazón, piel

ProgesteronaProtección endometrial, sueño, neuroprotección

TestosteronaDeseo sexual, energía, músculo, cerebro, ↓ riesgo mamario

ResultadoPrevención de la pérdida ósea y mejor calidad de vida

¿Cuándo empezar y por cuánto tiempo?

Ventana de oportunidad: la relación beneficio-riesgo es más favorable iniciando la TRH antes de los 60 años o dentro de los 10 años posteriores al inicio de la menopausia (no se indica para prevenir enfermedad cardiovascular). Iniciar después de esta ventana en mujeres con aterosclerosis establecida puede aumentar el riesgo cardiovascular.

Corto plazo (≤5 años): para síntomas vasomotores, síntomas vulvovaginales y libido.

Largo plazo / indefinido: para prevención de osteoporosis y atrofia urogenital cuando persiste la indicación. Se reevalúa anualmente. No existe una edad límite rígida para suspender si la paciente se beneficia y no tiene contraindicaciones.

Contraindicaciones de la TRH

La TRH no está indicada en casos de:

Cáncer de mama activo o antecedente (con excepciones selectas — ver artículo específico)
Neoplasias dependientes de estrógenos
Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar activa
Accidente cerebrovascular o infarto reciente
Enfermedad hepática severa
Sangrado vaginal no diagnosticado

Se evalúa individualmente en presencia de: hipertensión, migraña, diabetes, lupus, endometriosis.

TRH Estrógenos Progesterona Testosterona Menopausia Osteoporosis

Tu TRH debe ser personalizada

No existe un esquema universal. La combinación ideal depende de tus síntomas, tu historia clínica, tu riesgo individual y tus preferencias. Una evaluación completa es el punto de partida.

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