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El prurito genital (picazón, ardor o molestias inespecíficas) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la mujer; ocurrirá muchas veces y por múltiples causas, en la mayor parte de los casos será sencillo de diagnosticar y tratar pero en algunas ocasiones será un verdadero dolor de cabeza.
A veces es difícil describir el síntoma pues ocasionalmente será reportado como picazón, ardor o molestias locales
Los genitales femeninos incluyen diferentes tejidos con respuestas variadas y cíclicas que dependen de las hormonas y la fase del ciclo menstrual; además, intervienen la edad y estatus hormonal de la mujer, su fase reproductiva y del uso de anticonceptivos, terapias hormonales y de las medidas, usualmente inapropiadas, de higiene local. Así, la situación es compleja y requiere la consideración de muchos factores intervinientes.
La mujer es cíclica y los tejidos responden y manifiestan cambios cíclicos que explican cambios locales de humedad o resistencia tisular, el pH vulvovaginal, la composición de la flora bacteriana local y las molestias que puedan aparecer. Es importante reseñar la importancia del pH local y las manifestaciones y complicaciones producto de su alteración.
No todas las causas son infecciosas y fáciles de manejar; existen causas crónicas y complejas, algunas relacionadas con los hábitos y el uso inapropiado de productos de higiene personal y otras, menos frecuentes, ocasionadas por enfermedades locales potencialmente peligrosas
Vulvovaginitis Infecciosa
Es la causa más frecuente de prurito genital en la práctica diaria. Los agentes causales son variados pero dominan la infección por hongos, los cambios de flora bacteriana vaginal y las infecciones parasitarias
Candidiasis: la infección vulvovaginal por hongos de la familia de la Cándida es sumamente frecuente en la mujer en edad reproductiva (muy rara antes del desarrollo y después de la menopausia) ya que su presencia depende de los estrógenos y sus efectos sobre los tejidos. El hongo coloniza hasta el 20% de las mujeres y tiene tendencia a manifestarse antes de la menstruación debido a los niveles elevados de estrógeno en esa fase del periodo menstrual. El síntoma cardinal es el prurito genital con grados variables de irritación e inflamación locales. Los factores de riesgo son: embarazo, uso de anticonceptivos hormonales, antibióticos y corticosteroides, diabetes y sobrepeso/obesidad. No todos los pacientes en riesgo la sufren debido a que existe susceptibilidad genética individual
Tricomoniasis: la infección por parásitos de transmisión sexual como la Tricomonas vaginalis produce flujo vaginal fétido irritativo, inflamación, ardor y prurito genital.
Vaginitis inflamatoria descamativa: es una condición infecciosa de la vagina caracterizada por la presencia persistente de flujo vaginal purulento, inflamación, petequias vaginales y ardor vaginal resistente a los tratamientos de entidades comunes con las que se le confunde. Es un diagnóstico de exclusión que requiere un alto nivel de sospecha.
Parasitosis intestinal: algunos parásitos como el Enterobius vermicularis pueden pasar del recto a la vagina y ocasionar prurito genital. Es infrecuente y casi siempre diagnosticada en niñas prepuberales
Dermatitis Atópica y Dermatitis por contacto
Las reacciones alérgicas vulvovaginales son sumamente comunes y se relacionan con el uso excesivo de toallas sanitarias, tampones, antisépticos, espermicidas, látex, trajes de baño, tejidos sintéticos, jabones y desodorantes íntimos. Las manifestaciones clínicas incluyen ardor y picazón crónico, lesiones por rascado, dolor, excoriaciones, inflamación local y engrosamiento de la piel y mucosas (liquenificación).
Liquen
En dermatología el liquen se refiere a la inflamación crónica de la piel y mucosas, existen tres tipos de lesiones
Liquen escleroso (LE): se trata de la inflamación crónica de la región vulvar de causa desconocida que afecta principalmente a las niñas prepuberales y a las mujeres postmenopáusicas. Se caracteriza por atrofia, erosión y excoriación pruriginosa de la piel de la región vulvar sin afectar de manera significativa a la mucosa vaginal. En casos extremos se pierden por atrofia los relieves naturales de la región, incluyendo labios mayores, menores y el capuchón del clítoris. La manifestación subjetiva es ardor, resequedad, picazón, hipersensibilidad, dispareunia (dolor coital) y dolor local. Riesgo de cáncer local menor del 5%
Liquen plano (LP): la lesión inflamatoria del Liquen plano es más extensa y puede afectar a la vagina y manifestarse en órganos distantes (cuero cabelludo, mucosa oral y uñas), afortunadamente es menos frecuente. Se desconoce su origen y sus manifestaciones clínicas son las mismas que las del LE. Existen 3 formas: erosiva (85%, erosiones en labios menores, mayores y capuchón del clítoris; eritema y erosiones vaginales, sinequias, retracciones y sangrado por contacto), clásica (pápulas inflamatorias) e hiperqueratósica (pápulas o placas engrosadas, inflamatorias). Riesgo de cancer bajo pero presente.
Liquen simple crónico (LSC): se trata de la respuesta inflamatoria por rascado crónico ante la presencia de infecciones crónicas u otros tipos de liquen y neuropatía periférica vulvar (post herpética y diabética)
El pH vulvovaginal se mantiene debido a la secreción de las glándulas sebáceas y de las glándulas mucosas de la vulva y de la vagina, respectivamente. Además, la colonización con bacterias saprofíticas de la vagina, bacterias acidófilas, no solo mantienen un pH ácido en las secreciones vaginales sino que mantienen a raya a otras bacterias y hongos productores de flujo vaginal anómalo, fétido o irritativo. El pH es cíclico, como lo es el ciclo menstrual natural, con tendencia a hacerse más ácido durante la primera fase, la proliferativa o preovulatoria, y menos ácido durante la segunda, secretora o premenstrual; sin embargo, siempre dentro de los límites adecuados (entre 4 y 5.5). Es importante resaltar que la elevación del pH local por si solo puede generar prurito genital debido a la activación de un receptor (PAR-2), conocido mediador en sensación de prurito o picazón.
Antes de la menarca (desarrollo de la mujer) y después de la menopausia las condiciones vulvovaginales se caracterizan por bajo efecto estrogénico, hipotrofia tisular y pH local elevado. El embarazo y el puerperio comparten muchas características con estos periodos extremos de la vida reproductiva de la mujer pero por un tiempo limitado.
Por ejemplo, es raro ver casos de candidiasis en niñas y mujeres postmenopáusicas, ya que las micosis vaginales se relacionan con el efecto estrogénico sobre los tejidos genitales femeninos. Así mismo, las infecciones bacterianas vulvovaginales (estreptococos) son raras en la mujer reproductiva pero comunes en la etapa prepuberal y un tanto menos en la menopáusica pero extremadamente raras durante la fase reproductiva
Los cambios anómalos del pH genital durante la edad reproductiva se deben al aseo excesivo de la región y a múltiples y repetidas agresiones a la que se la expone: jabones, detergentes, lavados agresivos, duchas vaginales, ropa intima sintética, oclusión y humedad excesiva por toallas sanitarias, afeitado, láser, medicación innecesaria, antisépticos, etc.
El cuidado excesivamente escrupuloso de los genitales femeninos puede ser un problema!
