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La Endometriosis es una enfermedad crónica que se manifiesta por la implantación de tejido endometrial fuera de su lugar anatómico normal: el interior uterino. El tejido endometrial se implanta fuera del útero, en la cavidad pélvica, Trompas de Falopio, ovarios, heridas abdominales, cuello uterino, vagina, etc.; y al responder al estímulo menstrual normal (sangrado) genera una lesión inflamatoria que conduce a la aparición de dolor local, adherencias e infertilidad por lesión de los órganos pélvicos, especialmente las trompas de Falopio y los ovarios.
El problema
La endometriosis es una de las enfermedades benignas más frecuentes de la mujer en edad reproductiva, especialmente 30-40 años, afectando hasta a 1 de cada 5-10 mujeres (10-20%) y es una causa muy importante, si no la más frecuente, de dolor pélvico crónico e infertilidad femenina.
La teoría más aceptada en el origen de esta enfermedad es el sangrado menstrual a través de las Trompas de Falopio hacia el interior de la cavidad pélvica en lo que se conoce como Menstruación Retrograda (la menstruación anterógrada es la que todos conocemos como el sangrado vaginal mensual) en pacientes susceptibles cuyo organismo permite que el tejido menstrual con células endometriales se implante anormalmente en alguna localización extrauterina.
Ahora bien, al tener células y tejido endometrial que responde al ciclo menstrual tendremos sangrado menstrual en localizaciones no preparadas para ello y se generará una reacción inflamatoria en los tejidos afectados que explicarían los síntomas y las complicaciones ocasionadas por la enfermedad.
La endometriosis no es cáncer, tampoco se trata de una enfermedad contagiosa, ni está asociada a organismo infeccioso alguno. No es fatal pero puede alterar considerablemente la vida de una mujer que no sea adecuadamente controlada.
¿Cuáles son los síntomas de la endometriosis?
El síntoma más frecuentemente reportado es el dolor pélvico que tiene ciertas características muy particulares: dolor menstrual (dismenorrea) cada vez más intenso o de primera aparición en una mujer que nunca antes tuvo dolor menstrual, dolor con las relaciones sexuales (dispareunia), dolor durante el tacto ginecológico, dolor pélvico crónico, dolor rectal (durante la evacuación) y molestias urinarias inespecíficas.
Una parte importante de las mujeres con endometriosis no manifestará síntoma alguno y su enfermedad se podría manifestar por incapacidad para lograr un embarazo. Esto se debe a que las adherencias, cicatrización y fibrosis que ocasiona la endometriosis pueden deformar, obstruir o alterar la arquitectura normal de las Trompas de Falopio impidiendo así el proceso normal de fecundación.
También es frecuente el sangrado menstrual abundante (hipermenorrea) ocasionado por la infiltración endometriósica de la pared uterina y su incapacidad para la contracción adecuada que limita el sangrado menstrual (esto de denomina Adenomiosis).
Por su parte, algunas pacientes reportan molestias pélvicas inespecíficas asociadas a la distensión abdominal por gases y molestias intestinales, dolor rectal y molestias urinarias por endometriosis intestinal, adherencias y lesiones vesicales.
Asimismo, intensos dolores menstruales (dismenorrea) y dolor de espalda, flancos y en las piernas debido a la irritación nerviosa ocasionada por implantes en la región sacra.
Consecuencias: pérdida de intimidad, culpa, depresión, pérdida de la calidad de vida
Diagnóstico
La historia clínica recabada con los síntomas de la paciente y los datos encontrados por el examen físico del médico generan la sospecha clínica sobre la presencia de endometriosis. Los antecedentes y las manifestaciones de dolor pélvico e infertilidad son de gran utilidad para el ejercicio diagnóstico
El tacto ginecológico puede poner de manifiesto puntos exquisitamente dolorosos o aun la presencia de tumoraciones pélvicas dolorosas (endometriomas ováricos).
La ecografía transvaginal puede identificar datos indirectos de enfermedad así como imágenes características de endometriosis ovárica (quistes en vidrio esmerilado) que en la práctica se denominan quistes de chocolate por su aspecto visual
El método diagnóstico por excelencia es la evaluación pélvica a visión directa vía Laparoscopia Diagnóstica/Operatoria, instrumento que no solo permite el diagnóstico de la gravedad de la enfermedad sino que también permite la toma de muestras tisulares para diagnóstico histo-patológico y la corrección de las lesiones susceptibles por tratamiento quirúrgico: liberación de adherencias y cicatrices, liberación de las Trompas de Falopio, Cistectomía Ovárica, eliminación de implantes endometriósicos pélvicos entre otros
El diagnóstico definitivo, necesario para justificar tratamientos prolongados por endometriosis debe ser la biopsia tisular y el diagnóstico histopatológico. La laparoscopia ginecológica es el método diagnóstico y terapéutico de elección.
¿Cómo podemos tratar la endometriosis?
Las opciones de tratamiento dependen del grado de diseminación de la enfermedad, el deseo reproductivo de la paciente y la discapacidad que por dolor manifieste la paciente.
Analgésicos antiinflamatorios (AINES), acetaminofén, narcóticos y antidepresivos
Las hormonas y medicamentos antihormonales son de gran ayuda y constituyen el elemento de control a largo plazo de la enfermedad y el factor coadyuvante del manejo quirúrgico de la enfermedad. Incluye el uso de anticonceptivos orales comunes de baja dosis en uso cíclico o continuo, progestágenos orales o inyectables (Medroxiprogesterona, Depo-Provera) y el uso de sustancias que ocasionan estados parecidos a la menopausia, los agonistas de la GnRH (Leuprólide, Nafarelin, Goserelin) y los antagonistas -experimentales- de la GnRH (Elagolix y Relugolix). Terapia Add-Back: se basa en el uso de hormonas para evitar los efectos adversos de los inhibidores de la GnRH (estrógenos, anticonceptivos continuos)
El mejor tratamiento inmediato es la cirugía pélvica por laparoscopia que además de permitirnos la obtención de una muestra tisular para hacer el diagnóstico preciso nos permite determinar el estadio de la enfermedad (para decisión terapéutica y pronóstico) y recuperar quirúrgicamente la anatomía pélvica. La ventaja de este método en comparación a la cirugía tradicional abierta es la rápida recuperación y la escasa manipulación de los órganos pélvicos sin contar con que no hay una herida grande que puede complicarse o generar un efecto estético indeseable
El tratamiento más natural y considerablemente efectivo que existe es el embarazo de la mujer afectada por esta enfermedad. Constituye un tratamiento gratis de 9 meses de duración capaz de atrofiar implantes y tumoraciones endometriósicas.
Recientemente se ha determinado que el uso de dispositivos intrauterinos hormonales como el Mirena son muy efectivos en el control de la enfermedad endometriósica uterina (Adenomiosis) y de la endometriosis pélvica, aportando un esquema de tratamiento bastante económico, involuntario y casi exento de efectos secundarios.
¿La endometriosis se cura?
No. La endometriosis es una enfermedad crónica que depende del estatus hormonal de la mujer que la padece, así, mientras exista función hormonal sexual la enfermedad seguirá presente. La menopausia pone fin a su existencia pero deja sus secuelas (adherencias, alteraciones anatómicas dolorosas). El embarazo y la lactancia generan una gran mejoría que tiene tendencia a perdurar por algunos meses o años después de culminados.
En fin, la paciente sufre una condición crónica que puede ser adecuadamente manejada pero que requiere control regular y tratamiento médico prolongado.
La cirugía debe ser usada en etapas iniciales para el diagnóstico correcto pero en lo sucesivo debe evitarse en lo posible ya que podría conducir a mutilaciones innecesarias y distorsión de la anatomía pélvica así como alteración de la función hormonal femenina por lesión ovárica quirúrgica.
Por existir cierta relación entre la endometriosis ovárica y el cáncer ovárico, siempre está indicada la cirugía como tratamiento preventivo para el cáncer de ovario.
¿Cuál es el pronóstico de la infertilidad?
La mayor parte de las pacientes afectadas podrán concebir siguiendo métodos naturales o avanzados según las condiciones particulares de la enfermedad de la paciente (estadio de la endometriosis), los factores masculinos asociados a su pareja y otros factores asociados que podrían limitar la fertilidad femenina.
A mayor edad de la mujer menor fertilidad y mayor tiempo expuesta a la enfermedad, así, recomendamos embarazos en edades tempranas o al menos no prolongar excesivamente la reproducción. La edad y el tiempo de exposición, especialmente en ausencia de un adecuado control médico de la enfermedad, son nuestros peores enemigos reproductivos.
Endometriosis ovárica
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- Imagen ecográfica en vidrio esmerilado de un ovario, acumulación de sangre en el ovario.
Adenomiosis: una endometriosis particular
La adenomiosis es una forma particular de endometriosis en la que los implantes endometriósicos se localizan en el espesor del músculo uterino (Miometrio). Esto altera la arquitectura y función uterinas. El útero es más voluminoso de lo esperado, reblandecido y doloroso. La paciente manifiesta dolor y abundante sangrado menstrual. Aun cuando anteriormente se consideraba una patologia invariablemente quirurgica ahora sabemos que con el uso de progestagenos y otros medicamentos la condicion se puede controlar y evitar una cirugia; ahora bien, la mejor opcion en la actualidad es el Dispositivo Intrauterino con progestagenos (Mirena) que aporta progestagenos en bajas dosis durante un tiempo prolongado (7-10) evitando el uso oral o parenteral de hormonas y con una efectividad mayor del 80% para evitar una cirugia (Histerectomia).
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- En esta imágen se observa un útero globoso que se deforma por la presión del instrumental; además, se ven los implantes endometriósicos en la superficie uterina.
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- El útero está infiltrado por glándulas endometriales (imágenes redondeadas) en el tejido muscular y una amplia reacción inflamatoria (imágenes puntiformes múltiples alrededor de las glándulas)
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- En ésta imágen ecográfica se aprecia un útero globoso y miometrio heterogéneo. Durante el estudio se puede desencadenar molestia local cuando se ejerce presión uterina con el transductor vaginal
Visión quirúrgica
La laparoscopia en la endometriosis:
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- Detalle de un implante endometriosico. Estos se documentan, se toma una muestra para diagnóstico histopatológico y luego se fulguran con electricidad.
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- Quiste de chocolate: endometrioma ovárico con el característico color marrón a negro que le da su nombre.
Con la laparoscopia tenemos acceso a la pelvis de manera poco invasiva, con menor lesión quirúrgica colateral, excelente control de la enfermedad y rápida recuperación clínica. El método se basa en el ingreso abdominal de finos instrumentos guiados por video de alta resolución. Se ingresan entre 3 y 4 puertos abdominales, uno en el ombligo (invisible) y 2 en cada lado del abdomen por debajo del ombligo (menores de 10 mm).
En quirófano seguimos la intervención mediante el uso de monitores de TV colocados estratégicamente para que todo el personal tenga imagen adecuada.
Al insuflar aire en el abdomen los órganos se separan dándonos campo visual para llevar a cabo la intervención indicada en los órganos pélvicos.
Dado que las heridas son muy pequeñas y que la manipulación interna es mínima (cirugía mínimamente invasiva) el dolor posoperatorio es escaso y la recuperación rápida
Debido a algunos casos de castración inadvertida en la mujer que ha sufrido varias intervenciones debido a su endometriosis hemos adoptado un esquema muy conservador, especialmente si se trata de endometriosis ovárica, para evitar la extirpación del tejido ovárico. Aceptamos mayor enfermedad residual y manejamos el remanente con esquemas hormonales o antihormonales para evitar múltiples intervenciones y el riesgo de castración.
Hemorragia Vicariante: un caso bastante raro
Endometriosis umbilical primaria
Menstruación Vicariante: sangrado menstrual en órganos diferentes al útero. Paciente sin cirugías previas sangrado menstrual y umbilical mensuales. Ha habido casos de endometriosis lacrimal que explicarían casos de llanto hemorrágico.
Endometriosis famosa
Marilyn Monroe (1926-1962), famosa actriz de los años 50, quizá desconocida para generaciones recientes, sufrió de manera severa por causa de la endometriosis, fué tal la gravedad de su condición que destruyó sus matrimonios (3), su deseo de tener bebés, su carrera actoral en Hollywood y finalmente su vida.
Fué intervenida en varias ocasiones por la enfermedad. En esta foto se puede apreciar la cicatriz dejada por la extracción de la vesícula biliar, la única intervención, de las 7 que le practicaron, que no estuvo relacionada con la endometriosis. Las cicatrices pélvicas son transversales y no se ven en esta foto.
