Terapia de Reemplazo y Optimización Hormonal

Estrategias Clave

1. Evaluación individualizada:

– Considerar síntomas (sofocos, atrofia vaginal, alteraciones del sueño), edad, antecedentes personales (trombosis, cáncer de mama/endometrio) y preferencias.

– Objetivo: Aliviar síntomas y prevenir complicaciones (ej. osteoporosis) con el menor riesgo posible. Mejorar calidad general de vida

2. Vías de administración:

– Transdérmica (parches, geles): Ideal para pacientes con riesgo de TEV, obesas o con enfermedad hepática.

– Oral: Simple, pero asociada a mayor riesgo de TEV y efectos de primer paso hepático.

– Vaginal (cremas, óvulos): Para síntomas urogenitales, con mínima absorción sistémica.

3. Duración:

– Corto plazo (≤5 años) para síntomas vasomotores, manifestaciones vulvovaginales y líbido

– Largo plazo: Reevaluar anualmente; considerar alternativas si se desarrollan  riesgos.

4. Alternativas no hormonales: no evitan las complicaciones de la dficiencia hormonal

– SERMs (Raloxifeno, Ospemifeno): Mejoran síntomas urogenitales y osteoporosis sin estimular endometrio.

– Antidepresivos (ISRS/IRSN): Paroxetina o venlafaxina para sofocos.

– Gabapentinoides: Reducen sofocos nocturnos.

Esquemas Hormonales

Con Útero in situ

Requiere protección endometrial obligatoria (evitar hiperplasia por estrógeno sin oposición)

1. Terapia combinada continua:

– Estrógeno + progestágeno diario (ej. estradiol 1 mg + acetato de medroxiprogesterona 5 mg).

– Indicado en postmenopausia establecida (sin sangrado en ≥1 año).

– Preparaciones sintéticas multifuncionales como la Tibolona que tiene efecto mixto estrogenico, progestagénico y androgénico.

2. Terapia secuencial cíclica:

– Estrógeno continuo + progestágeno 12-14 días/mes (ej. estradiol 25 días + didrogesterona 10 días).

– Anticonceptivos orales de dosis media o baja

– Para mujeres perimenopáusicas con sangrado irregular.

3. Estrógenos + DIU con levonorgestrel (Mirena)

– Liberación local de progestágeno, protege endometrio con mínimos efectos sistémicos.

– Administración enteral (vía oral) o parenteral (parches, geles, crema unovulos vaginales) de estrógenos

Sin Útero (pacientes histerectomizadas)

Monoterapia con estrógeno: no se requiere protecciòn endometrial

– Vía Transdérmica (parche o gel de estradiol 25-50 mcg/día) u Oral (estradiol 1-2 mg/día).
– Evita riesgos asociados a progestágenos (ej. cáncer de mama).
– Vía Vaginal: Para síntomas locales (atrofia, dispaurenia) y efecto sistémico

Optimización con Testosterona

1. Indicaciones: se puede administrar aun en presenci de niveles de testosterona libre dentro del rango normal

– Trastorno del deseo sexual hipoactivo (TDSH) sin mejoría con HRT estándar.

– Pérdida de masa muscular o energía (evidencia limitada).

– Efectos insuficientes de la TRH tradicional

2. Esquemas y opciones

– Geles transdérmicos (1% testosterona, 3-5 mg/día).

– Implantes subcutáneos, pellet (50-225 mg cada 3-6 meses).

– Inyecciones (complejo y dificil para administrar la baja dosis apropiada)

3. Monitorización

– Niveles séricos de testosterona (mantener en rango fisiológico femenino: 15-70 ng/dL). Esto es debatible ya que los valores pueden variar mucho, en la practica es suficiente con determinar el estado general de salud y bienestar referido por la usuaria.

– Vigilar efectos androgénicos: acné, hirsutismo, alopecia, cambios en lípidos y valores de hemoglobina.

Riesgos

– Hepatotoxicidad (rara con vías transdérmicas).

– Virilización con dosis elevadas (inyección intramuscular)

Efectos Secundarios Comunes de la TRH

1. Con terapia estro-progestágena:

– Sangrado irregular (especialmente en esquemas secuenciales).

– Mastalgia, distensión abdominal, cambios de humor.

2. Con estrógenos solos:

– Sensibilidad mamaria, náuseas (vía oral).

3. Con testosterona:

– Acné, hirsutismo, clitoromegalia y cambios del tono de voz (dosis elevadas).

Complicaciones y Riesgos Graves

1. Trombosis Venosa Profunda (TVP) y Tromboembolismo Venoso:

– Riesgo mayor con terapia oral (RR 1.3-2.0) vs. transdérmica o vaginal.

– Contraindicación relativa en mujeres con antecedentes de TEV o trombofilias.

2. Cáncer de mama:

– Terapia combinada: Aumento del riesgo después de 3-5 años (1 caso adicional/1000 mujeres/año).

– Estrógeno solo: Riesgo no significativo (en mujeres sin útero).

3. Accidente cerebrovascular (ACV):

– Riesgo leve en mujeres >60 años o con HTA no controlada.

4. Enfermedad cardiovascular:

– Beneficio potencial si la TRH se inicia <60 años o <10 años postmenopausia (“ventana de oportunidad”) posiblemente por mejoría del perfil lipídico.

– Daño posible si se inicia tardíamente en mujeres con aterosclerosis establecida.

5. Cáncer de endometrio:

– Riesgo eliminado con uso adecuado de progestágenos en mujeres con útero.

6. Colelitiasis: piedras en la visícula biliar

– Asociada a terapia oral por efecto sobre el metabolismo hepático.

Conclusiones

La TRH es altamente eficaz para controlar los síntomas menopáusicos, control del Síndrome Genitourinario de la Menopausia, prevención de osteoporosis, retraso del deterioro cognitivo y prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Pero requiere personalización y adherencia al tratamiento, incluyendo cambios de hábitos.

La optimización de la TRH con testosterona se logra con los implantes de testosterona, no con preparaciones inyectables cuyas altas dosis son muy difíciles de administrar.

Es conveniente iniciar la TRH en la ventana terapéutica (transición menopausica), priorizar vías transdérmicas y reevaluar anualmente para ajustar/retirar la terapia según balance beneficio-riesgo.

En pacientes con útero la opción del DIU Mirena es una excelente opción para proteger endometrio si se desea trabajar con estrógenos exclusivos para dar una TRH con el menor riesgo de cancer de mama posible