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La Dispareunia se refiere al dolor genital condicional o persistente asociado a la relación sexual, es un problema relativamente frecuente y a menudo obviado y no reportado por la paciente, es una de esos males silenciados por la mujer, ya sea por vergüenza, aceptación por sumisión o por desconocimiento de la existencia de medidas terapéuticas. Sus causas son orgánicas, psicológicas o una mezcla de ambas lo que le da cierta estigmatización negativa al problema. Es una de las formas descritas de Disfunción Sexual Femenina (DSF), tema que trato en otro artículo. Muchas mujeres la sufren en silencio
Frecuencia, causas y aparición
Esta es una condición muy frecuente y compleja pero poco estudiada y como mencioné, frecuentemente callada. Los problemas sexuales (DSF) en general afectan al 43% de las mujeres, 16-75% se quejan de problemas del deseo, la libido; 16-48% relacionados al orgasmo, usualmente anorgasmia, 21% con trastornos de lubricación o resequedad y 7-58% con el problema que nos ocupa, la dispareunia. Para los ginecólogos, la dispareunia puede ser un reto y fuente de frustración pero la evaluación sistemática y comprensiva nos permite orientar y resolver la mayoría de los casos.
Como se mencionó las causas pueden ser físicas, asociadas a problemas orgánicos; o funcionales, con un profundo contenido psicológico (vergüenza, culpa, frustración, baja autoestima, depresión y ansiedad), o una mezcla compleja de ambas. Las causas y consecuencias se superponen y pueden generar un círculo vicioso negativo que empeora la condición a medida que transcurre el tiempo con el agravante de la aparición de otras enfermedades y cambios fisiológicos que exacerban las molestias, como es el caso de la menopausia.
Dispareunia Primaria: es aquella que ocurre y se mantiene desde la primera relación sexual
*Anomalías congénitas
*Elementos psicosociales y culturales
*Abuso infantil
*Miedo coital o experiencia traumática sexual inicial
Dispareunia Secundaria: aparece después de haber tenido una funcionalidad sexual normal
*Patologías: endometriosis, distrofia vulvar,vulvovaginitis
*Fisiológicas: menopausia, hipoestrogenismo, atrofia genital, puerperio
Dispareunia Superficial: se describe como dolor difuso, dolor punzante o ardor vulvar secundario a la manipulación o penetración inicial, es la más frecuente e incluye una gran cantidad de causas funcionales, infecciosas y psicológicas
*Candidiasis, herpes, tricomoniasis, quiste o absceso de la Glándula de Bartholino
*Vaginismo
*Atrofia genital, menopausia, Síndrome Genitourinario de la Menopausia (GSM)
*Hipertrofia de los labios menores
*Disfunción miofascial del piso pélvico (dolor aparece con el orgasmo y puede durar horas o días)
Dispareunia Profunda: descrita como dolor vaginal profundo, con dolor o sensación de peso intraabdominal durante el coito y/o por tiempo variable después de finalizada la relación sexual
*Endometriosis
*Enfermedad inflamatoria pélvica
*Cirugía pélvica previa, síndrome adherencial
*Miomatosis uterina
*Útero en retroversión
*Tumores pélvicos
*Prolapso genital
*Cirugía o procedimientos del cuello uterino
*Disfunción miofascial del piso pélvico
Dispareunia Condicionada: ocurre bajo ciertas condiciones, posición sexual o alguna pareja particular. Puede ser normal o estar asociada a un fuerte componente psicológico de culpa o rechazo
Dispareunia Persistente: molestia de aparición recurrente y predecible bajo cualquier condición, posición o pareja sexual
Evaluación de la paciente con Dispareunia
La paciente no siempre acudirá para reportar el síntoma que le aqueja en caso de Dispareunia, el ginecólogo puede dedicar algunos minutos para tocar el tema de la sexualidad y dejar que la paciente se sienta en confianza y se decida a exponer alguno de sus problemas usualmente ocultos, dolor crónico, disminución de la libido, anorgasmia, depresión, etc. Quizá no ocurra en la primera cita pero se pueden dejar las bases sentadas para que la paciente sepa que puede acudir a otra cita para discutir este tipo de problemas. El ginecólogo debe comprender que su especialidad representa una oportunidad única para las pacientes que le visitan, muy pocos especialistas tienen la oportunidad de tocar temas tan íntimos en la vida de una persona como lo hace el ginecólogo con sus pacientes. Usualmente somos médicos de confianza, médicos de cabecera, por lo que debemos.
La mayor parte de las causas de dispareunia son rápidamente evidentes y se relacionan con infecciones locales en la mujer de edad reproductiva, atrofia genital en la mujer menopáusica, lesiones del piso pélvico por trauma obstétrico, infección urinaria, patología cervical y uterina.
La inspección, la palpación y la ecografía pélvica detectan los puntos dolorosos en casi todos los casos.
Ante la ausencia de evidencia clara del origen del dolor es recomendable derivar el interrogatorio a algunos elementos psicológicos de la paciente y su sexualidad. Es terreno amplio y complejo pero con tacto y un poco de sentido común se pueden detectar elementos depresivos, ansiosos, de culpa y baja autoestima. Podemos orientar, ser comprensivos y empáticos de modo que la paciente sienta alivio al ser escuchada y comprenda que podemos valorar el impacto que esta condición tiene en su vida diaria y sus relaciones interpersonales laborales y en el ámbito de la intimidad.
Tratamiento
Está orientado a la causa, que en la mayor parte de los casos, es evidente.
En casos crónicos o difíciles se recomienda la evaluación multidisciplinaria que incluya especialistas en dolor, piso pélvico, psicólogos y/o psiquiatras
Las causas de dispareunia se superponen y pueden ser causa y consecuencia, los elementos orgánicos pueden conducir a rechazo sexual psicológico y viceversa. Cuando no se determine una causa orgánica evidente y se sospeche una causa psicológica se debe tener en cuenta que desde el punto de vista de la paciente su dificultad es dolorosa y muy real, el ginecólogo, quizá el primer especialista en conocer el problema debe tener mucho tacto y empatía. Veamos algunas situaciones muy difíciles para el especialista
Dispareunia psicosexual
Rechazo total a la penetración y manipulación genital en ausencia de malformación genital o patología orgánica, la paciente no refiere refiere molestia o dolor alguno hasta que se presenta la genitalidad o la posibilidad de manipulación genital por cualquier motivo. Puede asociarse con culpa y temor referido al sexo por educación sexual inadecuada, abuso sexual o doméstico, castración psicológica (rechazo familiar al sexo, elementos culturales) y distrés emocional crónico. Los desórdenes sexuales hipoactivos, la falta de libido, la anorgasmia y los desórdenes de aversión sexual pueden conducir a sexo no consensuado (prácticamente a una violación), lesiones genitales, dispareunia y violencia doméstica que exacerban la aversión al sexo en un círculo vicioso que se agrava en el tiempo y puede terminar con la vida sexual de la mujer e impactar negativamente en todos los ámbitos de su vida.
Vaginismo
Es la contracción involuntaria del tercio externo de la vagina, del piso o diafragma urogenital durante el coito, la evaluación ginecológica o la inserción de tampones. Frecuencia: 4 a 12% de las mujeres en grado variable de severidad. El Vaginismo Primario (vaginismo original) se debe a temor a la penetración mientras que el Vaginismo Secundario (aparición de vaginismo después de un período de sexualidad normal) tiene relación con abuso sexual, infección vaginal, cirugía pélvica o trauma obstétrico por parto vaginal difícil. En ambos casos existe un componente psicológico importante, una actitud negativa con respecto a la penetración por un evento previo relacionado con trauma físico o emocional.
Síndrome Miofascial del Piso Pélvico
Este cuadro representa una constelación de síntomas dolorosos asociados al dolor crónico de origen muscular y fascial en diversas regiones del cuerpo. En el piso pélvico este Síndrome puede ser causa de dolor pélvico crónico, una de las entidades más molestas y difíciles de tratar en la ginecología, con un fuerte impacto en la calidad de vida de la mujer. Debemos tener presente que el dolor crónico genera depresión y que la depresión exacerba el dolor crónico, retroalimentando un círculo vicioso perverso y de difícil interrupción y tratamiento. El síndrome miofascial del hombro puede discapacitar y generar todo tipo de molestias y limitaciones en quién lo sufre pero el síndrome, localizado en el área genital, no solo puede discapacitar a la mujer por el dolor que ocasiona sino que altera un elemento fundamental en la vida del ser humano, su sexualidad. Esta es una condición infrecuente, quizá, o muy frecuente, debido a la falta de reporte claro y diagnóstico preciso y en muchos casos víctima del subregistro producto de la ignorancia del ginecólogo. La teoría sugiere la aparición de contracturas musculares focalizadas, palpables y dolorosas en ciertos grupos musculares del piso pélvico debido al trauma repetitivo, el estrés, depresión, inflamación, etc. Es difícil separarla de la Fibromialgia pero afortunadamente es más localizada y tiene menos impacto sistémico. Artículo de Revisión
